Zamrznjena rama je boleče vnetje sklepne ovojnice ramenskega sklepa, pri katerem se kapsula postopno zadebeli, skrči in otrdi. Zaradi vnetnega odziva ter brazgotinjenja se gibljivost sklepa zmanjša, kar povzroča bolečino, izrazito togost in omejen obseg gibanja rame, predvsem pri dvigovanju ali rotaciji roke.
Pri tem se poškoduje tudi živčno tkivo sklepne kapsule, kar na celični ravni povzroči presnovne motnje v tkivih in sproži vnetni proces. Sčasoma v tkivu nastajajo trakovi brazgotinastega tkiva, ki dodatno zavirajo gibanje rame. Posledično se v ramenskem sklepu zmanjša količina sinovialne tekočine, ki sicer zmanjšuje trenje med sklepnimi površinami med gibanjem.
Na razvoj adhezivnega kapsulitisa, kot se stanje strokovno imenuje, pogosto vplivajo tudi številni dejavniki, kot so starost, spol, poklicne obremenitve, športna dejavnost in predhodne poškodbe.
Anatomska zgradba ramenskega sklepa
Ramenski sklep je po biomehanski funkciji kroglast sklep. Ramo sestavljajo štirje sklepi: sternoklavikularni sklep, akromioklavikularni sklep, glenohumeralni sklep in skapulotorakalni sklep.
Ramo gradijo tri kosti: lopatica, nadlahtnica in ključnica. Za usklajeno gibanje mora biti biomehansko gibanje vseh treh kosti pravilno. Vse kostne strukture ramenskega sklepa povezuje sklepna ovojnica oziroma vezivno tkivo. Pri patološkem stanju se ta ovojnica vname, zadebeli in postane toga.
Funkcionalno pravilen vzorec gibanja pri dvigu roke nad glavo vključuje rotacijo lopatice po prsnem košu in pomikanje glave nadlahtnice v glenohumeralnem oziroma ramenskem sklepu.
Med potekom sindroma zamrznjene rame se normalen gibalni vzorec ramenskega sklepa pogosto poruši in postane biomehansko neustrezen, kar še dodatno omeji mobilnost sklepa. Za stabilnost skrbijo mišice rotatorne manšete: supraspinatus, infraspinatus, teres minor in subscapularis.
Te mišice se pripenjajo na sprednji, zgornji in zadnji del glave nadlahtnice. Njihova narastišča omogočajo rotacijo nadlahtnice, hkrati pa glavo nadlahtnice ohranjajo v stabilnem položaju v sklepu.
Vnetni procesi, značilni za zamrznjeno ramo, dodatno zadebelijo sklepno ovojnico. Širok obseg gibanja, ki ga običajno omogoča ramenski sklep, je ob razvoju zamrznjene rame močno prizadet, saj ima kapsula izrazito nagnjenost k zadebelitvi in kontrakturi, kar neposredno vpliva na gibljivost.
Zakaj nastane zamrznjena rama?
Zamrznjena rama se razvije, ko se vezivna ovojnica okoli ramenskega sklepa zadebeli in zategne, zaradi česar se gibanje postopno omejuje. Med pogoste vzroke nastanka spada preobremenitev ramenskega sklepa s ponavljajočimi se gibi, ki povzročajo mikropoškodbe tkiva in dolgoročno vodijo v vnetje kapsule.
Tudi imobilizacija ramenskega sklepa pomembno prispeva k pojavu bolečin. Popolno mirovanje vodi v atrofijo mišic ramenskega sklepa, kar poveča tveganje za razvoj zamrznjene rame.
Pri tem stanju se pogosto pojavi izrazita bolečina v rami, ki se stopnjuje pri dvigu roke ali rotacijskih gibih. Fibrozne spremembe v strukturah, kot je sklepna ovojnica, postopoma zmanjšujejo obseg gibanja ramenskega sklepa.
Pri nekaterih pacientih z zamrznjeno ramo je lahko sočasno prisotna tudi kalcinacija rotatorne manšete, kar dodatno poveča bolečino in omeji gibljivost ramenskega sklepa. Čeprav je predhodno prisotna kalcinacija rame pogosto vzrok za razvoj zamrznjene rame, lahko stanje povzročijo tudi drugi dejavniki.
Sistemske bolezni, kot so sladkorna bolezen, prekomerno ali premalo aktivna ščitnica, srčno-žilne bolezni in Parkinsonova bolezen, povečujejo verjetnost za razvoj zamrznjene rame.
Kateri simptomi kažejo na zamrznjeno ramo?
Zamrznjena rama se običajno kaže z značilnimi simptomi, kot so sklepna togost in bolečina, ki je izrazitejša ponoči. Hkrati se omejita aktivna in pasivna gibljivost ramenskega sklepa.
Težave, povezane z zamrznjeno ramo, praviloma napredujejo postopoma. Dolgotrajna bolečina v rami lahko omeji vsakodnevna opravila, kot sta oblačenje ali doseganje predmetov nad glavo. V zgodnji fazi bolezni se za lajšanje simptomov pogosto uporabljajo protivnetna zdravila, ki zmanjšujejo vnetje in pomagajo ublažiti bolečino.
Faze razvoja zamrznjene rame
Za adhezivni kapsulitis je značilen fazni potek. V prvi fazi se pojavi nenadna, globoka in stopnjujoča bolečina v predelu rame, ki je izrazitejša ponoči. To je obdobje, v katerem rama postaja zamrznjena, bolečina pa se pojavi pri skoraj vsakem premiku roke.
- Prva faza bolezni običajno traja od 2 do 9 mesecev. Bolečina se postopno stopnjuje. Dlje kot ta faza traja, težje je kasneje ponovno pridobiti normalno gibljivost rame in prvotno raven mišične moči.
- V drugi fazi bolečina nekoliko popusti, vendar ostaja prisotna dlje časa in se pogosteje pojavlja tudi čez dan. Togost in izrazito omejena gibljivost sklepa pri aktivnih in pasivnih gibih ostaneta nespremenjeni. Roko je težje odmakniti vstran in je ni mogoče v celoti dvigniti. Druga faza traja od 4 do 12 mesecev.
- V tretji fazi, imenovani tudi obdobje odmrzovanja rame, se togost sklepa postopoma zmanjša, v večini primerov do približno 80 %, bolečina pa postopno izzveni. Ta faza se lahko začne med 6 meseci in 2 letoma po začetku težav.
Pri nekaterih posameznikih lahko blaga bolečina na koncu obsega gibljivosti vztraja od 12 mesecev do 4 leta. Zamrznjena rama pogosto povzroči tudi izrazito togost, ki postopoma omejuje vsakodnevne gibalne vzorce.
Kako diagnosticiramo zamrznjeno ramo?
Diagnoza zamrznjene rame se postavi na podlagi več dejavnikov, med katere spadajo anamneza, zgodovina predhodnih poškodb, raven telesne aktivnosti in življenjski slog. Vsi ti dejavniki vplivajo na razvoj adhezivnega kapsulitisa in se odražajo kot bolečina v rami, ki začne spremljati vsakodnevne aktivnosti ter omejuje gibanje.
Pri kliničnem pregledu, ki je priporočljiv, kadar se bolečina v mirovanju stopnjuje in se mobilnost ramenskega sklepa zmanjšuje, se testira obseg gibanja ramenskega sklepa, obojestranska odstopanja v mišični moči in izvede provokacijski test za natančnejšo opredelitev resnosti stanja.
Fizični pregled, ki ga opravi specialist ortopedije ali fizioterapevt, vključuje diferencialno diagnostiko, ki v večini primerov zadostuje za prepoznavanje stanja.
Pri zamrznjeni rami se kapsula ramenskega sklepa zadebeli in zakrči, zato nastaneta izrazito omejen obseg gibljivosti in močna topa bolečina. Zadebelitev sklepne ovojnice zmanjša anatomski prostor v sklepu ter povzroči togost, ki vpliva na vsakodnevne gibe, kot sta dvig roke nad glavo ali seganje z roko za hrbet.
Pri diferencialni diagnostiki so lahko priporočljive tudi dodatne preiskave, na primer krvni test, da se izključijo druge bolezni. Konzervativna obravnava daje največji poudarek specializiranim vajam, ki jih dopolnjujemo z učinki instrumentalnih terapij.
Kako poteka zdravljenje zamrznjene rame?
Pri zdravljenju zamrznjene rame se pogosto uporabljajo različna nesteroidna protivnetna zdravila in mazila, ki lahko učinkujejo hitro, vendar dolgoročno ne odpravijo vzroka nastanka stanja.
Protivnetna zdravila se priporočajo predvsem v prvi fazi rehabilitacije, skupaj z ambulantno fizioterapijo, v kateri se osredotočamo na zmanjšanje simptomov in pripravo sklepa na nadaljnjo rehabilitacijo.
Akutna fizioterapija
V akutni fazi rehabilitacije izvajamo progresivno fizioterapevtsko vadbo za postopno pridobivanje polnega obsega mobilnosti sklepa in osnovne mišične moči rotatorne manšete. Sočasno izvajamo manualno mobilizacijo sklepov, specialno obravnavo mehkih tkiv in najsodobnejše instrumentalne postopke, kot je Summus laserska terapija. Vadbena terapija poteka po strukturiranem programu in ima vodilno vlogo v procesu zdravljenja.
Glavni namen terapevtske vadbe je razteg sklepne kapsule ter krepitev oblopatičnih in stabilizacijskih mišic. Individualno prilagojena vadba temelji na multidisciplinarnem pristopu zdravljenja, ki običajno traja od 6 do 12 tednov, odvisno od stopnje prizadetosti.
Ker dolgotrajna imobilizacija uda pomeni visoko tveganje za dodatno togost in napredovanje sindroma, se svetuje razgibavanje v mejah bolečine pod nadzorom fizioterapevta. Treba pa je razumeti, da lahko okrevanje traja dolgo, tudi do 4 leta, preden pride do končnega kliničnega izboljšanja.
Cilj zdravljenja je izboljšanje gibljivosti in zmanjšanje bolečine, vendar sta ta dva dejavnika odvisna od faze stanja. Zmerno raztezanje sklepa in krepitev globokih ramenskih mišic sta najpomembnejša elementa učinkovite rehabilitacije.
Operativno zdravljenje je smiselno takrat, ko konzervativno zdravljenje po 12 mesecih ne prinese izboljšanja in je oseba zaradi izrazite togosti bolj izpostavljena trajni invalidnosti. Na srečo je operativno zdravljenje potrebno redko.
Postakutna kineziologija
Ko dosežemo zadovoljiv funkcionalni napredek, sledi kineziološka faza zdravljenja, v kateri vaši rami s strukturiranim programom strokovno vodene vadbe povrnemo polno moč in optimalno funkcijo.
Ker imajo specialne vaje ključno vlogo pri izboljšanju gibljivosti in moči, spodaj navajamo nekaj terapevtskih vaj s pripomočki, ki lahko služijo kot dodatek strokovno vodeni in individualno prilagojeni rehabilitaciji:
- Dvig rok z raztegnjenim elastičnim trakom: Postavite se v rahel razkorak z vzravnano hrbtenico in roke z raztegnjenim trakom dvignite predse. Med izdihom trak vrnite k sebi.
- Primik lopatic z raztegnjenim elastičnim trakom: Postavite se v rahel razkorak z vzravnano hrbtenico, roke z raztegnjenim trakom postavite predse in ob vdihu povlecite lopatice k sebi oziroma skupaj.
- Abdukcija rame s palico: Palico držite na obeh koncih in jo izmenično zibajte do iztega roke na eno in drugo stran. Ob tem stojite vzravnano, v rahlem razkoraku.
- Odmik rok s palico: Postavite se v rahel razkorak z vzravnano hrbtenico. Palico z obema rokama primite tako, da boste lahko izvedli gib odmika rok od telesa na vaši hrbtni strani.
Izboljšanje gibljivosti je eden izmed temeljnih ciljev fizioterapevtske obravnave zamrznjene rame. Z napredno kineziološko vadbo se pri tem stanju postopno vzpostavlja funkcionalna in neboleča gibljivost.
Preventivna kinezioterapija
V kliniki Medicofit smo razvili tudi postrehabilitacijski program za adhezivni kapsulitis, namenjen ohranjanju optimalne funkcije ramenskega sklepa in dolgoročnih rezultatov fizioterapevtskega zdravljenja.
V preventivnem programu pod strokovnim nadzorom izvajate vaje za krepitev celotnega telesa, ne zgolj rame. S takšnim pristopom učinkovito zmanjšujemo tveganje za nove poškodbe ali ponovitev simptomov.
Ukrepi za samopomoč
Kadar se pojavi huda bolečina, ki preprečuje opravljanje vsakodnevnih opravil, svetujemo nežno raztezanje rame po predhodnem posvetu s strokovnjakom fizioterapije.
Vajam za raztezanje morajo biti nujno pridružene vaje za krepitev ramenske muskulature. Pri tem je ključno, da se posamezne vaje izvajajo redno in pravilno.
Za blaženje bolečin, ki jih povzroča zamrznjena rama, lahko prizadeto področje po potrebi grejete, predvsem pri topih in globljih bolečinah, ali hladite, kadar je bolečina zelo intenzivna. Med spanjem se odsvetuje ležanje na boleči rami.
Zamrznjena rama se običajno bolje odziva na vadbeno intervencijo, kadar je tkivo rame predhodno ustrezno ogreto. Pri tem si lahko pomagate s toplotnimi oblogami.
Pogosta vprašanja
Ali je zamrznjena rama povezana s sladkorno boleznijo?
Da, raziskave kažejo, da imajo ljudje s sladkorno boleznijo bistveno večje tveganje za razvoj zamrznjene rame. Zaradi procesa glikacije se kolagenska vlakna v sklepni kapsuli hitreje strdijo in izgubijo elastičnost. Poleg diabetesa med dejavnike tveganja spadajo tudi bolezni ščitnice in dolgotrajna imobilizacija po poškodbi.
Zakaj v prvi fazi agresivno raztezanje ni priporočljivo?
V fazi zamrzovanja je vnetje sklepne kapsule najbolj izrazito, zato agresivno raztezanje povzroča dodatne mikropoškodbe in še močnejši vnetni odziv. Za učinkovito obvladovanje akutnih simptomov se v tej fazi osredotočamo na kontrolo bolečine in nežno mobilizacijo, ki ne sproži varovalnega mišičnega spazma.
Ali lahko zamrznjena rama izzveni sama?
Stanje se lahko sčasoma izboljša samo, običajno v obdobju od 1 do 3 let, vendar raziskave kažejo, da brez ustrezne rehabilitacije pri večini pacientov ostane določena trajna omejitev giba in mišična šibkost. Strokovno vodena obravnava pod nadzorom specialista fizioterapije bistveno skrajša čas okrevanja in zmanjša tveganje za sekundarne težave.
Kaj je hidrodilatacija in kdaj je primerna?
Hidrodilatacija je postopek, pri katerem se v sklepno kapsulo pod ultrazvočnim nadzorom vbrizga sterilna tekočina, da se kapsula mehansko razširi in sprostijo zarastline. V nekaterih primerih lahko hitro poveča obseg gibljivosti, vendar mora temu slediti takojšnja intenzivna fizioterapija, da se pridobljena gibljivost ohrani.
Ali je pri zamrznjeni rami potrebna operacija?
Operativno zdravljenje je namenjeno samo najtežjim primerom oziroma situacijam, ko konzervativno zdravljenje po 6 do 12 mesecih ne prinese nobenega napredka. V veliki večini primerov se pacienti s kombinacijo instrumentalne fizioterapije in kineziologije uspešno izognejo kirurškemu posegu.
Viri in literatura
Chan, Hui Bin Yvonne, Pek Ying Pua in Choon How How. 2017. Physical Therapy in the management of frozen shoulder. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5917053/ .
Rangar, Amar, Lorna Goodchild, Jo Gibson, Peter Brownson, Michael Thomas, Jonathan Rees in Ro Kulkarni. 2015. Frozen Shoulder. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27582992/.
Kolmančič, Ajda. 2017. Tendinitis rotatorne manšete potrebuje vašo vztrajnost. Dostopno na: https://fizioterapija-z-ajdo.si/tendinitis-rotatorne-mansete/.
Jain, Tarang K. in Neena K. Sharma. 2013. The effectivenes of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: A systematic review. Dostopno na: https://content.iospress.com/articles/journal-of-back-and-musculoskeletal-rehabilitation/bmr00443 .
Suzanne Margaretha van de Laar in Peer van der Zwaal. 2014. Management of the frozen shoulder. Dostopno na: https://pdfs.semanticscholar.org/2070/716c70d4f88f720036d6233081f0b16f1c55.pdf.
Guyver, P. M., D.J. Bruce in J.L. Rees. 2014. Frozer shoulder – A stiff problem that requires a flexible approach. Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0378512214000607 .
Mayo Clinic. (2022). Frozen shoulder. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/frozen-shoulder/symptoms-causes/syc-20372684
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
