SLAP lezija pomeni raztrganino zgornjega dela labruma v ramenskem sklepu, in sicer na mestu, kjer se pripenja tetiva dolge glave bicepsa. Najpogosteje se razvije zaradi ponavljajočih gibov nad glavo, padca na iztegnjeno roko ali nenadnega vlečnega mehanizma. Značilni simptomi vključujejo globoko bolečino v rami, občutek nestabilnosti, pokanje v sklepu ter zmanjšano moč in gibljivost ramena.
SLAP je okrajšava za izraz »superior labrum from anterior to posterior«. Poškodba labruma nastane na anatomskem predelu, kjer se dvoglava nadlaktna mišica oziroma m. biceps brachii pripenja na labrum.
Poškodba zgornjega dela labruma predstavlja poseben diagnostični in rehabilitacijski izziv za specialiste medicine in fizioterapevte, saj gre za kompleksno poškodbo, na katero vpliva več dejavnikov tveganja.
SLAP lezija je specifična oblika poškodbe labruma, ki se nahaja v ramenskem sklepu. Primarna izbira zdravljenja je fizioterapevtska rehabilitacija, saj se 10 od 15 športnikov s SLAP poškodbo varno in razmeroma hitro vrne v šport brez operativnega posega.
Kaj pomeni SLAP lezija?
Kratica SLAP označuje lokacijo in potek poškodbe labruma: superior pomeni zgoraj oziroma nad ponvico, labrum označuje vrsto tkiva, anterior pomeni spredaj, posterior pa zadaj.
Do SLAP lezije pogosto pride hkrati z drugimi poškodbami v ramenskem sklepu, kot so glenohumeralna nestabilnost, raztrganine kit rotatorne manšete ali poškodbe tetive mišice biceps brachii. To je eden glavnih razlogov, zakaj je pravilna diagnoza pogosto zahtevna.
SLAP lezija nima enotnega in specifičnega bolečinskega vzorca, po katerem bi jo bilo mogoče hitro prepoznati. Razdelimo jo na štiri tipe:
- TIP I: Zgornji del labruma je poškodovan, vendar ostaja pripet na rob glenoida lopatice.
- TIP II: Zgornji del labruma je poškodovan in ni več ustrezno pripet na rob glenoida lopatice. Narastišče tetive dvoglave nadlaktne mišice je nestabilno.
- TIP III: Zgornji del labruma je dislociran v ramenski sklep, kar imenujemo tudi »bucket handle«. Narastišče tetive dvoglave nadlaktne mišice ostaja stabilno.
- TIP IV: Zgornji del labruma je dislociran v ramenski sklep kot »bucket handle«. Narastišče tetive dvoglave nadlaktne mišice je nestabilno, hkrati pa je prisotna ruptura tetive dvoglave nadlaktne mišice.
Anatomski predel labruma, kjer nastane SLAP lezija, je zaradi slabše prekrvavitve bolj dovzeten za degenerativne spremembe. Poškodbe mišic rotatorne manšete pogosto spremljajo SLAP lezijo in povzročajo bolečino pri dvigu roke.
Zakaj nastane SLAP lezija?
Mehanizmov nastanka poškodbe labruma oziroma SLAP lezije je več, od izrazitih travmatskih poškodb do ponavljajočih mikrotravm v tkivu. Najpogostejši vzrok so ponavljajoči gibi nad glavo, na primer met žoge pri rokometu, začetni udarec pri odbojki ali plavalni zaveslaji.
Pojavnost poškodbe labruma se poveča zaradi ekscentrične aktivnosti dvoglave nadlaktne mišice v položaju nad glavo, kjer je mišica v raztegnjenem položaju in na labrum delujejo dodatne natezne sile.
Pri metu nad glavo SLAP lezija najpogosteje nastane v fazi tik pred izmetom žoge, imenovani »late-cocking phase of throwing«. V tej fazi na zgornji del labruma delujejo največje sile, saj je roka v odročenju oziroma abdukciji in maksimalni zunanji rotaciji.
Pogost mehanizem poškodbe je tudi travmatski dogodek, na primer padec na iztegnjeno roko, padec neposredno na ramo, prometna nesreča, direkten udarec v ramo ali nasilen poteg roke. Poškodba labruma lahko nastane tudi pri dvigovanju težkih bremen, zato so ji posebej izpostavljeni fizični delavci, na primer gradbinci.
Pomemben vzrok za nastanek SLAP lezije je tudi starost. Degenerativni procesi zmanjšajo sposobnost celjenja tkiva, zato je tkivo manj odporno na zunanje natezne sile in bolj dovzetno za poškodbo.
Kateri simptomi kažejo na SLAP lezijo?
Najpogostejši simptom SLAP lezije je ostra bolečina, ki se pojavi med gibanjem ramena, zlasti pri gibih nad horizontalo oziroma nad višino oči. Poškodovanci pogosto opisujejo bolečino, ki izvira globoko v ramenskem sklepu ali v zadnjem delu rame.
Pri vrhunskih športnikih so lahko simptomi poškodbe labruma zelo subtilni in težje zaznavni. Pogosto se pokažejo kot nekoliko spremenjen občutek pri športnem gibu, na primer pri odbojkarju kot občutek, da težje izvede začetni servis.
Kadar je hkrati poškodovana tetiva dvoglave nadlaktne mišice oziroma m. biceps brachii, so simptomi praviloma izrazitejši.
Kako diagnosticiramo SLAP lezijo?
Specialistični diagnostični pregled je temelj zdravljenja in omogoča potrditev diagnoze SLAP lezije. Med pregledom pridobimo podatke o zgodovini težav, mehanizmu nastanka poškodbe, simptomih, fizičnem stanju telesa, rezultatih specifičnih testov in izvidih magnetnoresonančnega slikanja.
Klinični pregled vključuje oceno pasivnega in aktivnega obsega gibljivosti v glenohumeralnem sklepu na obeh straneh. Diagnostik je posebej pozoren na prisotnost in vztrajnost bolečinskega loka, pri katerem se bolečina pojavi samo v določenem delu obsega gibanja.
Posamezniki s poškodbo labruma pogosto poročajo o bolečini pri pasivni zunanji rotaciji, kadar je ramenski sklep v 90-stopinjskem odročenju oziroma abdukciji, ter pri aktivni elevaciji oziroma dvigu roke.
Specifični testi, izvedeni med diagnostičnim pregledom, dodatno pomagajo opredeliti izvor bolečine in potrditi sum na SLAP lezijo. Mednje spadajo aktivni kompresijski test, biceps load test, biceps load test 2, provokacijsko-bolečinski test in pronacijski load test.
Najpogosteje se uporablja aktivni kompresijski test oziroma O’Brien test. Pri njem ima preiskovanec roki iztegnjeni pred seboj, komolci so prav tako iztegnjeni, diagnostik pa izvaja manualni upor na zapestje, medtem ko preiskovanec roko obrača iz pronacije, ko so dlani obrnjene proti tlom, v supinacijo, ko so dlani obrnjene proti stropu. Pri poškodbi labruma se bolečina pojavi predvsem takrat, ko je dlan obrnjena navzdol.
Drugi pogosto uporabljeni test je Crank test. Preiskovanec leži na hrbtu, diagnostik pa roko postavi v položaj abdukcije in jo hkrati rotira. Pri poškodbi labruma lahko preiskovanec občuti preskok ali klik v ramenu.
Specifični testi so uporabni kot pomoč pri diagnostiki, vendar sami po sebi niso dovolj specifični za dokončno potrditev SLAP lezije. Postavitev diagnoze je lahko zahtevna, saj SLAP lezija ni vedno jasno vidna na magnetnoresonančnem slikanju. V nekaterih primerih se dokončna diagnoza postavi šele med operativnim posegom.
Kako zdravimo SLAP lezijo?
SLAP lezijo lahko zdravimo konzervativno ali operativno z artroskopskim posegom. Kadar je poškodba obsežna in so simptomi izraziti, je indicirana artroskopska operacija.
Konzervativno zdravljenje SLAP lezije se priporoča vsaj prve tri mesece po poškodbi, saj se večina poškodovancev lahko vrne k vsakodnevnim in športnim aktivnostim brez operativnega zdravljenja.
Fizioterapevtska rehabilitacija SLAP lezije se začne z nadzorom simptomov, kar vključuje zmanjšanje bolečine, izboljšanje mišične moči in povečanje obsega gibljivosti v rami. Pri tem uporabljamo specialno terapevtsko vadbo in instrumentalne metode, kot so elektroterapija HiTop, TECAR terapija, PERISO tehnologija in Summus laserska terapija.
Kadar konzervativno zdravljenje ni uspešno, se priporoča artroskopski operativni poseg. Operacija je dodatno smiselna ob razvoju sekundarnih posledic SLAP lezije, na primer ciste, ki povzroča poškodbo živčevja in zmanjšano mišično moč.
Glavni cilj artroskopske operacije je vzpostaviti dovolj stabilno zašito tkivo oziroma labrum, ki omogoča aktivno rehabilitacijo in hitrejšo vrnitev v športne ali vsakodnevne aktivnosti.
Pooperativna fizioterapevtska rehabilitacija po artroskopski operaciji SLAP lezije poteka v več fazah. Začetna oziroma gibalna faza traja od 1. do 10. dneva po operaciji. V tem obdobju želimo pridobiti obseg gibljivosti do meje bolečine, preprečiti mišično atrofijo ter zmanjšati bolečino in vnetje.
- Izvajajo se vaje za povečanje gibljivosti, v začetni fazi predvsem pasivne in aktivno asistirane vaje.
- Izvajajo se raztezne vaje za raztezanje sklepne kapsule.
- Izvajajo se izometrične vaje, razen izometričnih vaj za mišico biceps v prvem tednu po operaciji.
Vmesna faza traja od 2. do 4. tedna. V njej izboljšujemo mišično moč, ponovno vzpostavljamo artrokinematiko sklepa ter izboljšujemo nevromišično kontrolo glenohumeralnega in skapulotorakalnega gibanja.
- Izvajajo se vaje za gibljivost v polnem pasivnem obsegu giba.
- Začnejo se izvajati izotonične vaje za glenohumeralne in skapulotorakalne mišice.
- Izvaja se manualna terapija oziroma sklepna mobilizacija.
- Začne se nevromišična vadba za ramenski obroč.
- Uvede se proprioceptivna vadba in vadba dinamične stabilnosti ramenskega sklepa.
- Začne se aktivacija globokih mišic trupa in razvoj telesne vzdržljivosti.
Faza dinamične stabilizacije traja od 4. do 6. tedna. V tem obdobju se opazno izboljšata mišična moč in vzdržljivost, izboljša se nevromišični nadzor ramenskega obroča, posameznik pa se začne pripravljati na vrnitev v športno aktivnost.
- Nadaljuje se izvajanje vaj za krepitev mišic.
- Izvajajo se specifične vaje za skapulotorakalno muskulaturo.
- Začnejo se izvajati pliometrične vaje.
- Začne se izvajanje izokinetičnih vaj za krepitev.
- Nadaljujejo se vaje za izboljšanje telesne vzdržljivosti in nevromišične kontrole.
- Nadaljuje se proprioceptivna vadba.
Zadnja faza je namenjena postopni vrnitvi v vsakodnevne aktivnosti in se začne od 7. tedna dalje. Posameznik mora imeti poln obseg gibljivosti v rami, gibanje mora potekati brez bolečine, uspešno pa mora opraviti tudi izokinetične teste za met.
- Priprava na specifične športne gibe, predvsem na gib meta.
- Nadaljevanje vseh vaj za splošno krepitev ramenskega obroča in telesa.
Vsak posameznik po zaključku zdravljenja opravi specifične kineziološke teste, s katerimi potrdimo uspešnost in napredek rehabilitacije.
Kaj je bistveno pri zdravljenju SLAP lezije?
Najbolj dovzetni za nastanek SLAP lezije so športniki, ki izvajajo ponavljajoče gibe nad glavo, in fizični delavci, ki pogosto prenašajo težka bremena.
Celostna neoperativna fizioterapevtska rehabilitacija se začne po diagnostičnem pregledu, kadar je indicirano konzervativno zdravljenje in velikost poškodbe še ne zahteva operativnega posega.
Kadar je operacija indicirana, fizioterapevt s poškodovancem tesno sodeluje v predoperativni in pooperativni rehabilitacijski fazi. Potek rehabilitacije je odvisen od mehanizma nastanka SLAP lezije, natančne lokacije poškodbe, velikosti poškodbe in drugih dejavnikov.
Cilj fizioterapevtskega zdravljenja je spodbujanje celjenja labruma, izboljšanje obsega gibljivosti rame, krepitev mišične moči ramenskega obroča oziroma rotatorne manšete ter ponovna vzpostavitev pravilnega glenohumeralnega in skapulotorakalnega gibanja ter stabilnosti.
Krepitev mišic rotatorne manšete je ključna za dolgoročno preprečevanje težav v ramenskem sklepu. Pri zdravljenju imajo pomembno vlogo tudi manualne tehnike, usmerjene v izboljšanje gibljivosti in zmanjševanje bolečine.
Pogosta vprašanja
Kakšna je vloga kineziologije v procesu rehabilitacije SLAP lezije?
Kineziološka vadba je bistvena za ponovno vzpostavitev polne gibalne funkcije. Mišice ramenskega obroča morajo namreč nadomestiti zmanjšano pasivno stabilnost, ki jo je pred poškodbo zagotavljal labrum. Program vključuje krepitev mišic rotatorne manšete in stabilizatorjev lopatice.
Poseben poudarek namenjamo stabilizaciji glavice nadlahtnice v sklepni ponvici, saj s tem zmanjšujemo dodatno drgnjenje ob poškodovan hrustanec.
Zakaj je pri SLAP leziji pogosto razdražena tudi bicepsova tetiva?
Dolga glava bicepsove tetive se pripenja neposredno na zgornji del labruma, zato nestabilnost labruma povzroča stalno vlečenje in draženje te tetive. Posledično se lahko razvije kronični tendinitis bicepsa, ki je pogosto glavni vir bolečine, čeprav je osnovni vzrok poškodovan hrustančni labrum pod tetivo.
Kako se SLAP lezija razlikuje od Bankartove lezije?
Obe stanji sta poškodbi labruma, vendar se razlikujeta po anatomskem mestu poškodbe. SLAP lezija se nahaja na zgornjem delu labruma, v bližini bicepsove tetive, Bankartova lezija pa na spodnjem sprednjem delu labruma in je skoraj vedno povezana z izpahom rame.
Bankartova lezija povzroča izrazitejšo sprednjo nestabilnost sklepa, medtem ko SLAP lezija najpogosteje povzroča funkcionalne težave pri gibih nad glavo.
Ali je pri SLAP leziji operacija vedno potrebna?
Ne. V večini primerov se SLAP lezija zdravi konzervativno. Pri tipih I in III, kjer labrum ni popolnoma nestabilen, lahko s celostno fizioterapijo in kineziologijo dosežemo zelo dobre rezultate. Operacija oziroma artroskopija se priporoča predvsem takrat, ko konzervativno zdravljenje v obdobju 3–6 mesecev ne obnovi funkcije.
Viri in literatura
Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. The recognition and treatment of superior labral (slap) lesions in the overhead athlete. Int J Sports Phys Ther. 2013 Oct;8(5):579-600. PMID: 24175139; PMCID: PMC3811737.
Brockmeyer, M., Tompkins, M., Kohn, D. M., & Lorbach, O. (2016). SLAP lesions: a treatment algorithm. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 24(2), 447–455. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3966-0
Chang, D., Mohana-Borges, A., Borso, M., & Chung, C. B. (2008). SLAP lesions: anatomy, clinical presentation, MR imaging diagnosis and characterization. European journal of radiology, 68(1), 72–87. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.02.026
Dodson, C. C., & Altchek, D. W. (2009). SLAP lesions: an update on recognition and treatment. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 39(2), 71–80. https://doi.org/10.2519/jospt.2009.2850
Bedi, A., & Allen, A. A. (2008). Superior labral lesions anterior to posterior-evaluation and arthroscopic management. Clinics in sports medicine, 27(4), 607–630. https://doi.org/10.1016/j.csm.2008.06.002
Familiari F, Huri G, Simonetta R, McFarland EG. SLAP lesions: current controversies. EFORT Open Rev. 2019 Jan 28;4(1):25-32. doi: 10.1302/2058-5241.4.180033. PMID: 30800477; PMCID: PMC6362364.
Cleveland Clinic. (2022). SLAP tear. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21717-slap-tear
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
