Kalcinacija rotatorne manšete pomeni nalaganje kalcijevih kristalov v tetive mišic rotatorne manšete ramenskega sklepa. Nastane kot posledica degenerativnih sprememb ali dolgotrajnega preobremenjevanja tetiv, kar lahko sproži vnetni odziv in draženje mehkih tkiv. Najpogosteje se kaže z bolečino v rami, omejeno gibljivostjo ter težavami pri dvigovanju ali rotacijskih gibih roke.
Kalcijevi kristali se pogosto odlagajo v tetivah mišic rotatorne manšete in/ali v bližnjih burzah. Značilna klinična slika vključuje bolečino, ki se poslabša ponoči, ter zmanjšan obseg gibanja. Stanje je mogoče uspešno obravnavati s celostnim fizioterapevtskim pristopom.
Za boljše razumevanje, kaj se dogaja pri kalcinaciji rotatorne manšete in kaj to stanje pomeni, si najprej poglejmo, katere strukture se nahajajo pod kožo rame in katere težave lahko prizadenejo ramenski sklep.
Anatomija ramenskega sklepa
Beseda rama v vsakdanji rabi označuje zgornji stranski del trupa nad prsnim košem, kjer se začne zgornji ud. Z anatomskega vidika govorimo predvsem o ramenskem sklepu, ki pomeni stik nadlahtnice z lopatico in ga imenujemo glenohumeralni sklep. Ta skupaj z drugimi strukturami tvori ramenski obroč.
Ramenski obroč poleg nadlahtnice in lopatice vključuje tudi ključnico in prsnico. Gre za kompleksen sistem, ki za optimalno delovanje potrebuje usklajeno funkcijo vseh struktur, vključno s hrbtenico.
Za premikanje skeleta so potrebna mehka tkiva, ki se nanj pripenjajo. Delimo jih na statične in dinamične stabilizatorje. Med statične stabilizatorje spadajo kostno-hrustančne strukture, znotrajsklepni tlak in ligamenti, med dinamične pa mišice rotatorne manšete ter preostale mišice ramenskega obroča.
Rotatorna manšeta je skupno ime za štiri mišice, ki poleg gibanja glenohumeralnega sklepa sodelujejo tudi pri njegovi stabilizaciji. V to skupino spadajo m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis in m. teres minor.
Mišica supraspinatus sodeluje pri odročenju roke oziroma abdukciji. Subscapularis izvaja notranjo rotacijo, infraspinatus ter teres minor pa zunanjo rotacijo rame. Vse mišice rotatorne manšete se pripenjajo na glavo nadlahtnice in so tesno povezane s sklepno ovojnico ramenskega sklepa, zato skupaj oblikujejo manšeto, od koder izvira tudi poimenovanje rotatorna manšeta.
Ramenski obroč je poseben zaradi velikega obsega gibljivosti. Zato morajo biti mehka tkiva hkrati elastična, raztegljiva in dovolj aktivna, da zagotavljajo stalno mišično stabilizacijo. Pomembne so tudi burze, ki delujejo kot majhne blazinice med mišicami ali tetivami in drugimi tkivi. Njihova naloga je zmanjševanje trenja ter omogočanje boljšega drsenja tetive oziroma mišice med gibanjem.
Kaj pomeni kalcinacija rotatorne manšete?
Kot že omenjeno, je kalcinacija rotatorne manšete stanje, pri katerem se v tetivah mišic rotatorne manšete začnejo kopičiti kalcijevi kristali. Natančnejši strokovni izraz je kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete, saj bolje opiše, da se spremembe razvijajo v eni ali več tetivah mišic rotatorne manšete.
Tetiva je vezivno tkivo. Po strukturi je podobna ligamentom, saj je sestavljena iz kolagena, vendar je njena funkcija drugačna: ligamenti povezujejo kost s kostjo, tetive pa mišice s kostmi.
Tetive mišic rotatorne manšete lahko primerjamo s škripci, v katerih prevladujejo velike strižne in frikcijske sile, hkrati pa so razmeroma slabše prekrvavljene. Stalna mišična napetost, visoke sile in velik obseg gibanja ustvarjajo pogoje, ki pomembno prispevajo k različnim patološkim procesom mišično-tetivnega kompleksa rame.
Diagnozo kalcinirajočega tendinitisa lahko postavimo, kadar je dokazana prisotnost kalcijevih depozitov v tetivah ali okoliških burzah. Stanje je lahko asimptomatsko, kar pomeni, da se spremembe pokažejo na slikovni diagnostiki, vendar ne povzročajo težav. V drugih primerih pa spremembe v tkivu povzročijo simptome, kot so bolečina, občutljivost na pritisk, lokalna oteklina in skoraj vedno tudi zmanjšan obseg gibljivosti.
Kalcinacije v rami se lahko razvijejo postopno ali nenadno. Pogosto vodijo v omejeno gibljivost in otežujejo vsakodnevne gibe. Odlaganje kalcijevih kristalov v tetivah rotatorne manšete sproži vnetje in tipično izrazito bolečino v rami.
Kako pogosta je kalcinacija rotatorne manšete?
Kalcinacija rotatorne manšete se pojavlja razmeroma pogosto. Običajno nastane brez očitnega sprožilca, čeprav se domneva, da k razvoju prispevajo predvsem preobremenitev tetiv, lokalna ishemija in degenerativne spremembe tkiva.
Kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete se pri odraslih pojavlja v približno 2,7 do 10,3 % primerov, pri čemer bo približno polovica teh oseb sčasoma razvila simptome. Pogosteje prizadene ženske, ki predstavljajo približno 70 % vseh primerov, še posebej v starostnem obdobju med 30. in 60. letom.
Najpogosteje je prizadeta tetiva mišice supraspinatus, in sicer v približno 80 % primerov, nato sledita tetiva m. infraspinatus v približno 15 % ter tetiva m. subscapularis v približno 5 % primerov. V nekaterih primerih simptome sproži akutna faza resorpcije kalcinatov, ki je lahko zelo boleča in funkcionalno močno omejujoča.
Zakaj nastane kalcinacija?
Zakaj se kalcinacije v rami sploh razvijejo in zakaj pri nekaterih povzročajo bolečine, pri drugih pa ne, še ni popolnoma pojasnjeno. Trenutna spoznanja kažejo, da se zaradi različnih dejavnikov, kot so spol, staranje, specifično presnovno in celično okolje ter ponavljajoče mehanske obremenitve, v telesu ustvari okolje, v katerem se tkiva začnejo spreminjati. Posledično se v tetivah začnejo odlagati kalcijevi kristali.
Na razvoj kalcinacij do določene mere vplivajo dejavniki, ki jih ne moremo spremeniti, predvsem spol in starost. Prispevale naj bi tudi različne presnovne, avtoimunske in revmatične bolezni, kot so sladkorna bolezen, revmatoidni artritis ali zmanjšano delovanje ščitnice. Poleg tega na nastanek kalcinirajoče tendinopatije vplivata tudi življenjsko okolje posameznika in njegova delovna obremenitev.
Večje tveganje naj bi imeli posamezniki, ki pogosto uporabljajo položaj iztegnjene roke z notranjo rotacijo in rahlim odročenjem. Mednje spadajo pisarniški delavci, blagajničarji, šivilje in krojači, frizerji, delavci na proizvodnih linijah in zobozdravniki.
Ena izmed možnih teorij nastanka kalcinacije poudarja dolgotrajno vzdrževanje roke v zgoraj opisanem položaju. Ko se mišice skrčijo, nastanejo hipoksični pogoji, torej zmanjšana koncentracija kisika, kar povzroči fibro-hrustančne spremembe tkiv, nato pa odlaganje kalcijevih depozitov.
Druga teorija opisuje preobrazbo tetivnih celic, imenovanih tenociti, v hondrocite, kar vodi v kalcifikacijo tetive. Tretja teorija predvideva, da je proces posledica nepravilne diferenciacije matičnih celic v tetivi v kostne celice.
Najverjetneje gre za kombinacijo več dejavnikov. Glede na razvoj bolezni proces razdelimo v tri glavne faze:
- Prekalcinirajoča faza: posameznik ne občuti simptomov, spremembe pa še niso vidne niti na slikovni diagnostiki. V tej fazi se zmanjšuje število vezivnih celic in povečuje število kostnih celic.
- Kalcinirajoča faza: sprva se kalcijevi kristali začnejo odlagati v tetivo, kar je mogoče videti z rentgenskim slikanjem ali ultrazvokom. Nato nastopi resorptivni del, pri katerem se pojavi bolečina, prisotna tudi v mirovanju. Telo poskuša kalcijeve kristale reabsorbirati in izločiti, kar povzroči vnetno reakcijo in povečan pritisk v notranjosti tetive. Lahko je prisotna tudi oteklina.
- Postkalcinirajoča faza: poteka preoblikovanje in samozdravljenje tetive, kar lahko traja več mesecev. Bolečina se postopno zmanjšuje.
Kalcinacija rame zahteva strokovno vodeno zdravljenje. Za zmanjšanje simptomov in pospeševanje regenerativnih procesov se v okviru fizioterapevtske obravnave pogosto uporablja TECAR terapija.
Zakaj je pomembna strokovno nadzorovana obravnava?
Naravni cikel, ki je sicer usmerjen v samozdravljenje tetive, lahko prekinejo različni dejavniki. Relativno slabša prekrvavitev tetivnega področja in zahtevni biomehanski pogoji lahko povzročijo, da sposobnost popolnega celjenja odpove. S sodobno diagnostiko in rehabilitacijo lahko bolečine učinkovito nadzorujemo ter prispevamo k hitrejšemu procesu zdravljenja.
Pri sumu na kalcinirajoči tendinitis rotatorne manšete vas zdravnik običajno napoti na rentgensko slikanje, s katerim se potrdi ali izključi prisotnost kalcijevih kristalov. Možna je tudi ultrazvočna diagnostika, ki omogoča oceno mehkih tkiv, integritete rotatorne manšete in stanja burze.
Zelo pomemben je kakovosten klinični pregled, pri katerem zdravnik specialist ali fizioterapevt z različnimi manualnimi testi oceni prizadetost posameznih struktur. Natančna diagnostika je bistvena za nadaljnje zdravljenje, saj omogoča pravilno usmerjeno in vodeno rehabilitacijo.
Smiselno je strokovno pomoč poiskati že ob prvih težavah, saj obstajajo učinkoviti načini za lajšanje simptomov in preprečevanje večjih težav zaradi kalcinacije rotatorne manšete.
Zdravljenje kalcinacije rotatorne manšete
Prva izbira zdravljenja je neoperativna oz. konzervativna. Vključuje fizioterapevtsko obravnavo in lajšanje bolečin s protibolečinsko terapijo. Zgodnja vključitev v fizioterapijo pomembno pomaga preprečiti poslabšanje stanja in morebitno napredovanje v togost ramenskega obroča oziroma v sindrom zamrznjene rame.
Fizioterapija vključuje protibolečinske postopke ter metode za spodbujanje celjenja tkiva, vaje in tehnike za ohranjanje ali izboljšanje gibljivosti, postopke za zmanjševanje otekline ter obravnavo za ohranjanje oziroma pridobivanje mišične moči.
Če se po šestih mesecih ustrezno izvedene fizioterapije stanje ne izboljša in simptomi še vedno vztrajajo, je smiseln razmislek o operativnem posegu. V večini primerov do tega ni treba priti, saj smo s fizioterapevtskimi tehnikami zelo uspešni.
Slaba stran diagnoze je, da je potek bolezni lahko dolgotrajen. Dobra stran pa je, da vam s sodobnimi načini zdravljenja znamo pomagati, olajšati simptome in pospešiti proces celjenja.
V okviru fizioterapije izvajamo tudi različne pristope in tehnike za povečanje gibljivosti ter pridobivanje mišične moči, s ciljem čim hitrejše vrnitve v normalne življenjske aktivnosti.
Pogosta vprašanja
Ali so znaki kalcinacije podobni znakom raztrganine rotatorne manšete?
Da, obe stanji povzročata bolečino pri dvigu roke in omejeno gibljivost. Vendar je bolečina pri kalcinaciji pogosto ostrejša in bolj nenadna, zlasti v fazi, ko telo poskuša kalcij reabsorbirati.
Raztrganina rotatorne manšete se pogosteje kaže z mišično oslabelostjo, na primer z nezmožnostjo zadržati roko v zraku. Kalcinacija pa povzroča predvsem bolečinsko blokado giba.
Kako udarni valovi delujejo na kalcijeve depozite?
Udarni valovi spadajo med najučinkovitejše metode za obravnavo kalcinacij. Visokoenergijski zvočni valovi povzročijo mikrotravmo v depozitu in sprožijo biološki odziv telesa: izboljša se prekrvavitev in aktivirajo se celice, ki sodelujejo pri razgradnji ter reabsorpciji kalcija. Tako se depozit postopno zmanjša ali izgine brez operativnega posega.
Ali lahko kalcinacija sproži vnetje burze?
Da, kalcijev depozit v tetivi lahko deluje kot mehanski dražljaj, ki draži sosednjo subakromialno burzo. Posledično nastane sekundarni burzitis, ki povzroča oteklino in izrazito bolečino tudi v mirovanju. V takšnih primerih je fizioterapija usmerjena tako v razgradnjo kalcinacije kot v umirjanje vnetja burze.
Ali se kalcinacija v rami lahko spontano absorbira?
Telo ima naravno sposobnost reabsorpcije kalcija, vendar je ta proces nepredvidljiv in lahko traja več let. V tako imenovani resorpcijski fazi, ko se kalcij mehča, je bolečina pogosto zelo močna. Strokovno vodena fizioterapija ta proces pomembno pospeši in pomaga ohraniti strukturno trdnost tetive.
Kdaj je potrebna operativna odstranitev kalcinacije?
Operacija je smiselna le, kadar konzervativno zdravljenje po 6 mesecih ne prinese izboljšanja, kadar so depoziti zelo veliki ali kadar mehansko blokirajo gibanje do te mere, da je vsakodnevno funkcioniranje izrazito omejeno. Večino primerov uspešno rešujemo s kombinacijo fizioterapije in kineziologije.
Viri in literatura
Chianca, V., Albano, D., Messina, C., Midiri, F., Mauri, G., Aliprandi, A., Catapano, M., Pescatori, L. C., Monaco, C. G., Gitto, S., Pisani Mainini, A., Corazza, A., Rapisarda, S., Pozzi, G., Barile, A., Masciocchi, C., & Sconfienza, L. M., 2018. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 89(1-S), 186–196.
Ipavec, M., 2015. Kratek pregled uspešnosti zdravljenja patologij ramena z udarnimi globinskimi valovi. In: Rama v ortopediji. XI mariborsko srečanje. Maribor: Medicinska fakulteta, 137 – 141.
Kachewar, S. & Kulkarni, D.S., 2013. Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff: A Review. J Clin Diagn Res, 7 (7), 1482-1485.
Milić, M., 2015. Kalcinirajoči tendinitis. In: Rama v ortopediji. XI mariborsko srečanje. Maribor: Medicinska fakulteta, 161 – 167.
Sansone, V., Consonni, O., Maiorano, E., Meroni, R., Goddi, A., 2016. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: the correlation between pain and imaging features in symptomatic and asymptomatic female shoulders. Skeletal Radiol. 45(1):49-55
Sansone, V., Maiorano, E., Galluzzo, A., & Pascale, V., 2018. Calcific tendinopathy of the shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis, and treatment. Orthopedic research and reviews, 10, 63–72.
Cleveland Clinic. (2021). Calcific tendonitis. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21638-calcific-tendonitis
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
