Rama

Podrobneje predstavljamo najpogostejše poškodbe in patologije ramenskega sklepa. Za vsako stanje so opisane ključne značilnosti, vzroki nastanka, značilni simptomi, diagnostični postopki in potek zdravljenja.

Utesnitveni sindrom rame

Utesnitveni sindrom rame je pogosto poimenovanje za bolečino, povezano s tetivami rotatorne manšete in subakromialno burzo. Težave so se tradicionalno razlagale kot mehanski stisk struktur med glavico nadlahtnice in akromionom, vendar sodobna stroka poudarja, da bolečina navadno nastane zaradi prepleta preobremenitve tetiv, zmanjšane obremenilne zmogljivosti in spremenjenega nadzora ramenskega obroča. Najpogosteje je prizadeta tetiva mišice supraspinatus.

Tveganje je večje pri ponavljajočem se delu ali športu nad višino glave, nenadnem povečanju obremenitev, slabši zmogljivosti rotatorne manšete in neustreznem gibanju lopatice. K težavam prispevajo tudi anatomske značilnosti akromiona, starostne spremembe tetiv in dolgotrajno enostransko obremenjevanje. Gre za eno najpogostejših oblik bolečine v rami pri odraslih.

Najizrazitejši simptom je bolečina na zunanji ali sprednji strani rame, ki se pogosto širi po nadlakti, praviloma pa ne izrazito pod komolec. Najbolj se okrepi pri dvigovanju roke, seganju za hrbet, oblačenju, delu nad glavo in ležanju na prizadeti strani. Prisotni so lahko bolečinski lok, zmanjšana moč, omejena gibljivost in nočna bolečina.

Zdravljenje začnemo z oceno gibljivosti in mišične zmogljivosti, funkcije lopatice ter provokativnih obremenitev. S celostnim fizioterapevtskim programom prilagodimo boleče aktivnosti ter postopno obremenjujemo rotatorno manšeto in mišice lopatice. Manualne tehnike lahko kratkoročno zmanjšajo bolečino, jedro rehabilitacije pa ostaja progresivna vadba. Slikovna diagnostika je smiselna predvsem ob poškodbi, izraziti oslabelosti ali neuspešnem konservativnem zdravljenju.

Zamrznjena rama

Zamrznjena rama oziroma adhezivni kapsulitis je bolezensko stanje, pri katerem zaradi sprememb sklepne ovojnice postopno nastanejo izrazita bolečina, togost in omejitev aktivne ter pasivne gibljivosti rame. Gre za drugo najpogostejšo patologijo ramenskega sklepa, ki se razvija počasi in lahko pomembno omeji vsakodnevne aktivnosti.

Sindrom najpogosteje prizadene ljudi med 40. in 65. letom, pogostejši pa je pri ženskah. Tveganje je večje pri sladkorni bolezni, boleznih ščitnice, po možganski kapi, poškodbi, operaciji ali daljšem obdobju imobilizacije. V številnih primerih jasnega sprožilnega vzroka ni mogoče določiti, celoten potek bolezni pa lahko traja od enega do več let.

Značilna sta postopno naraščanje bolečine in izgubljanje gibljivosti, predvsem zunanje rotacije, abdukcije ter gibov za hrbtom. V prvi, boleči fazi, ki lahko traja več mesecev, prevladujejo nočna bolečina in ostri bolečinski impulzi v končnih obsegih. Sledi faza izrazite togosti, nato pa faza postopnega izboljševanja, pri kateri se gibljivost lahko vrača še 12 do 36 mesecev.

Fizioterapijo prilagodimo posamezni fazi bolezni. V zgodnjem obdobju zmanjšujemo draženje sklepa, ohranjamo neboleče obsege gibanja in preprečujemo nadaljnji upad mišične funkcije. Ko bolečina popusti, postopno vključujemo mobilizacijo sklepa, raztezanje, krožne gibe ter vaje za moč in nadzor lopatice. Preagresivno razgibavanje lahko simptome podaljša, zato mora biti obremenjevanje natančno odmerjeno in sistematično stopnjevano.

Poškodba rotatorne manšete

Poškodbe rotatorne manšete zajemajo preobremenitvene spremembe, delne raztrganine in popolne rupture tetiv štirih mišic, ki stabilizirajo glavico nadlahtnice med gibanjem. Najpogosteje je prizadeta tetiva mišice supraspinatus, okvara pa lahko pomembno zmanjša moč, nadzor in funkcionalnost ramenskega sklepa.

Poškodbe nastanejo zaradi padca, sunkovite preobremenitve ali dolgotrajnih ponavljajočih se gibov, pogosteje pa zaradi postopnega upadanja kakovosti strukture tetiv po 40. letu. Njihova pojavnost s starostjo izrazito narašča – pri starejših od 80 let je raztrganino mogoče odkriti pri približno polovici posameznikov, tudi kadar nimajo bolečin. Večje tveganje imajo tudi športniki in delavci z obremenitvami nad glavo.

Za poškodbo je značilna bolečina na zunanji ali sprednji strani rame, težave pri dvigovanju roke in gibalno specifična oslabelost. Pri poškodbi supraspinatusa je bolečina izrazitejša pri delu nad glavo, z napredovanjem pa se lahko pojavi tudi ponoči in pri ležanju na prizadeti strani. Popolna ruptura lahko povzroči nenadno izgubo moči in izrazito omejitev aktivnega gibanja.

Večino degenerativnih in delnih poškodb rotatorne manšete zdravimo konservativno, z natančno prilagoditvijo obremenitev in progresivno terapevtsko vadbo. Obravnava je usmerjena v ponovno vzpostavitev moči rotatorne manšete, optimalnega nadzora lopatice ter zanesljive funkcije rame pri vsakodnevnih, delovnih in športnih obremenitvah. Pri akutnih popolnih rupturah in večjih funkcionalnih omejitvah, zlasti pri mlajših in telesno aktivnih posameznikih, je pogosto potrebna kirurška rekonstrukcija.

Kalcinacija rame

Kalcinacija v rami oziroma kalcinirajoča tendinopatija nastane zaradi odlaganja kalcijevih kristalov v tetivah rotatorne manšete, najpogosteje v tetivi mišice supraspinatus. Pojavlja se predvsem med 30. in 50. letom starosti ter pogosteje prizadene ženske. Potek bolezni je lahko večfazen, pri čemer se kalcinacija najprej oblikuje, nato miruje in se lahko pozneje spontano začne razgrajevati.

Natančen vzrok nastanka ni vedno jasen, tveganje pa povečujejo sladkorna bolezen, bolezni ščitnice, predhodne poškodbe rame in dolgotrajna omejitev gibanja. Ločimo reaktivne kalcinacije, ki nastajajo v sicer zdravi tetivi, in degenerativne spremembe, povezane s postopnim slabšanjem kakovosti tetivnega tkiva. Številne kalcinacije ostanejo dolgo brez simptomov in jih odkrijemo naključno.

Bolečina se lahko pojavi nenadoma in je pogosto izrazita predvsem ponoči ter pri ležanju na prizadeti strani. Najbolj jo izzovejo dvigovanje roke, delo nad glavo in gibi v končnih obsegih, širi pa se lahko v nadlaket. Najintenzivnejše težave se praviloma pojavijo v fazi razgradnje kalcinacije, ko se kalcijeve obloge sproščajo v okolico tetive in povzročijo močan vnetni odziv.

Zdravljenje je primarno konservativno s fizioterapijo in združuje prilagoditev obremenitev, ohranjanje gibljivosti ter progresivno krepitev rotatorne manšete in mišic lopatice. Udarni valovi sodijo med najučinkovitejše metode za razgradnjo kalcijevih oblog, njihovo uporabo pa dopolnimo z aktivno rehabilitacijo, ki ponovno vzpostavi moč in nadzor rame. Operativno zdravljenje je potrebno le pri manjšem deležu pacientov z dolgotrajnimi težavami.

Poškodba AC sklepa

Poškodba AC sklepa pomeni zvin ali pretrganje vezi med zunanjim delom ključnice in akromionom lopatice. AC sklep sodeluje pri usklajenem gibanju lopatice in ključnice med dvigovanjem roke, njegovo stabilnost pa zagotavljajo akromioklavikularni in korakoklavikularni ligamenti. Glede na obseg poškodbe ločimo šest stopenj, od blažjega zvina do popolne nestabilnosti sklepa.

Najpogostejši mehanizem je neposreden padec na zunanji del rame, ko je roka ob telesu, kar se pogosto zgodi pri smučanju, kolesarjenju, vožnji z motorjem ali kontaktnih športih. Te poškodbe so zato pogoste predvsem pri mladih in športno aktivnih posameznikih. Dolgotrajne ponavljajoče se obremenitve lahko povzročijo tudi obrabo sklepa, poškodbo sklepnega diska ali osteolizo zunanjega dela ključnice.

Klinična slika vključuje lokalno bolečino na vrhu rame, občutljivost na pritisk, oteklino ter bolečino pri dvigovanju roke in premiku roke čez telo. Pri obsežnejših poškodbah je lahko vidna izboklina zunanjega dela ključnice, pogosto pa se pojavi tudi občutek nestabilnosti. Diagnoza temelji na kliničnem pregledu in RTG slikanju, MR diagnostika pa je smiselna ob sumu na pridružene ali degenerativne spremembe.

Poškodbe prve in druge stopnje praviloma zdravimo konservativno z začetno zaščito sklepa, postopnim vračanjem gibljivosti ter krepitvijo mišic lopatice in ramenskega obroča. Pri tretji stopnji odločitev prilagodimo stopnji nestabilnosti, poklicnim zahtevam in športni aktivnosti, višje stopnje pa zahtevajo operativno stabilizacijo. Sistematična rehabilitacija omogoča ponovno vzpostavitev nadzora lopatice, moči rame in varno vrnitev k polnim obremenitvam.

SLAP lezija

SLAP lezija je poškodba zgornjega dela ramenskega labruma, kjer se nanj pripenja tetiva dolge glave bicepsa. Labrum poglablja sklepno ponvico, povečuje stabilnost rame in prispeva k nadzoru glavice nadlahtnice med gibanjem. Gre za razmeroma redko poškodbo, saj jo odkrijejo pri približno 6 % pacientov, ki opravijo artroskopijo ramenskega sklepa.

Najpogosteje nastane pri športih s ponavljajočimi se gibi nad glavo, kot so rokomet, odbojka in meti, lahko pa tudi ob padcu na iztegnjeno roko, neposrednem udarcu v ramo ali sunkovitem vleku zgornjega uda. Pogostejša je pri telesno aktivnih moških po 30. letu starosti, velikokrat pa je povezana tudi z drugimi poškodbami ramenskega sklepa.

Pacienti običajno opisujejo globoko in težko določljivo bolečino v notranjosti rame, pogosto bolj v njenem zadnjem delu. Med gibanjem se lahko pojavijo preskakovanje, pokanje, škrtanje ali občutek zatikanja, pridruženi pa sta lahko tudi mišična oslabelost in zmanjšana gibljivost. Težave so izrazitejše pri metih, delu nad glavo ter drugih gibih, ki obremenjujejo zgornji del labruma in tetivo bicepsa.

Zdravljenje praviloma najprej poteka konservativno s fizioterapijo, običajno najmanj tri mesece. Obravnava je usmerjena v zmanjšanje bolečine, povrnitev gibljivosti, krepitev mišic rotatorne manšete in lopatice ter izboljšanje dinamične stabilnosti rame. Diagnozo potrjujemo s kliničnim pregledom in MR diagnostiko, pri vztrajnih težavah pa je lahko potrebna artroskopska oskrba labruma ali tenodeza dolge glave bicepsa.

Izpah rame

Izpah rame pomeni popolno izgubo stika med glavico nadlahtnice in sklepno ponvico. Ramenski sklep je zaradi velike gibljivosti najpogosteje izpahnjen sklep v telesu, poškodba pa običajno nastane med športom ali ob padcu na iztegnjeno roko. Približno 97 % izpahov poteka v sprednji smeri, pri čemer se lahko poškodujejo tudi labrum, sklepna ovojnica, kostne strukture in rotatorna manšeta.

Do poškodbe pogosto pride pri metih, udarcih nad glavo, kontaktnih športih, padcih s kolesom in drugih padcih. Med pogostejše pridružene okvare sodita Bankartova lezija labruma in Hill-Sachsova poškodba glavice nadlahtnice, zlomi pa so prisotni pri približno tretjini izpahov. Tveganje za ponovitev je največje pri mladih, športno aktivnih posameznikih, zlasti če se prvi izpah zgodi pred 20. letom starosti.

Poškodba se izraža z nenadno intenzivno bolečino, vidno spremenjeno obliko rame in nezmožnostjo premikanja roke. Prisotni so lahko oteklina, občutek nestabilnosti, mravljinčenje ali zmanjšana moč, kar lahko kaže na prizadetost živcev oziroma rotatorne manšete. Po repoziciji sta za oceno zlomov in drugih pridruženih poškodb potrebna klinični pregled ter ustrezna slikovna diagnostika.

Po strokovni repoziciji in kratkotrajnem obdobju zaščite sklepa začnemo postopno obnavljati gibljivost, moč rotatorne manšete, nadzor lopatice in dinamično stabilnost rame. Obremenitve povečujemo sistematično, dokler posameznik ne vzpostavi zanesljive funkcije pri delu in športu. Prvi izpah se pogosto zdravi konservativno, pri ponavljajoči se nestabilnosti, večjih kostnih okvarah ali visokih športnih zahtevah pa je lahko smiselna operativna stabilizacija.