Kalcinacija rame pomeni nalaganje kalcijevih kristalov v tetivah rotatorne manšete, najpogosteje v tetivi mišice supraspinatus. Stanje se pogosto razvija postopoma in je lahko dalj časa brez simptomov, nato pa se bolečina pojavi nenadno in izrazito. Značilni znaki so bolečina v rami, slabša gibljivost in težave pri dvigu roke nad glavo.
Vodilna metoda zdravljenja kalcinacije rame je instrumentalna fizioterapija z udarnimi globinskimi valovi, v kombinaciji s specialno kineziološko vadbo in aktivno mobilizacijo rame.
Kalcinacija v rami lahko nastaja več let brez očitnih težav, močna bolečina pa se pogosto pojavi nenadoma. Pri kalcinacijah rame se običajno najprej razvije omejena gibljivost, ko se kalcijevi depoziti začnejo razgrajevati, pa se pojavi intenzivna bolečina.
Pri sumu na kalcinacijo v rami je ključno, da se zdravljenje s fizioterapijo in kineziologijo začne zgodaj. Mirovanje in gibalne omejitve, ki jih povzroča kalcinacija rame, lahko namreč prispevajo k razvoju zamrznjene rame, ki zahteva bistveno daljšo rehabilitacijo.
Kaj je kalcinacija rame?
Kalcinacija rame je stanje, pri katerem se kalcijevi kristali odlagajo v tetivah rotatorne manšete, najpogosteje v tetivi mišice supraspinatus. Zaradi teh depozitov lahko nastanejo vnetje, pritisk in draženje okoliških tkiv, kar vodi v bolečino ter omejeno funkcijo ramenskega sklepa.
Nastanek kalcinacije v rami se značilno začne na mestu mikropoškodbe tetive. Zaradi strukturnih sprememb je lokalna prekrvavitev slabša, rama pa se ob poškodbi pogosto postavlja v prisilne položaje ali dalj časa miruje, kar ustvarja pogoje za nalaganje kalcija v poškodovano tetivo.
V rami lahko nastaneta dve osnovni obliki kalcinacije: degenerativna kalcinacija rame in reaktivna kalcinacija rame.
Degenerativna kalcinacija rame
Degenerativna kalcinacija nastane zaradi starostnih mikropoškodb oziroma kronične preobremenitve sklepne kapsule, k čemur lahko posredno prispevajo tudi oslabljene mišice rotatorne manšete. S staranjem postajajo tetive rotatorne manšete slabše prekrvavljene, kolagenska vlakna pa postopoma izgubljajo obremenilno sposobnost.
Reaktivna kalcinacija rame
Reaktivna kalcinacija rame ni povezana s starostnimi spremembami. Pogosteje se razvije po predhodni poškodbi, daljši imobilizaciji ali stresnem dogodku in je običajno bolj boleča kot degenerativna oblika.
Reaktivna kalcinacija rame poteka skozi tri značilne faze. Prva faza nastopi pred nastankom kalcinacije, ko se v strukturi tetive pojavijo patološke spremembe, ki povečajo možnost tvorbe kalcijevih kristalov. Druga faza je faza aktivne kalcifikacije, v kateri se kristalni depoziti nalagajo v tetivo. V tretji fazi se kalcinacija začne razgrajevati, kristali pa se sproščajo iz tetive v širši sklepni prostor rame.
Bolečina se najpogosteje pojavi v tretji fazi, ko se kalcijevi kristali začnejo izločati iz tetive. Za to fazo je značilno, da jo lahko sproži manjši travmatski dogodek, kot so udarec, hiter zasuk roke, met ali padec na ramo.
Celoten cikel kalcinacije rame lahko traja od 5 do 8 let. Če pacient ne izvaja ustreznega konzervativnega zdravljenja v obliki aktivne fizioterapije, lahko stanje traja dlje, z večjimi gibalnimi omejitvami in izrazitejšo bolečinsko sliko. Pri nezdravljeni kalcinaciji rame se lahko razvije sindrom zamrznjene rame, pri katerem rama postane skoraj nepremična, bolečino pa sprožijo že pasivne manipulacije.
Dejavniki tveganja za nastanek kalcinacije v rami
Dejavniki tveganja za razvoj reaktivne kalcinacije rame, ki ni posledica starostnih sprememb vezivnega tkiva, vključujejo:
- Hormonske spremembe, na primer težave s ščitnico in visoke vrednosti estrogena.
- Sladkorno bolezen.
- Nepravilno telesno držo, kot so sključena ramena s prsno kifozo in vratno lordozo.
- Intenzivne prisilne položaje ramen pri delu z računalnikom, pri zobozdravnikih, frizerjih, anesteziologih, kirurgih, pleskarjih in drugih finih delih.
- Spanje na boku oziroma zaležanje rame.
- Splošno pomanjkanje gibanja oziroma neaktiven življenjski slog.
- Oslabljene mišice rotatorne manšete.
- Predhodno natrganino mišice ali tetive rotatorne manšete.
- Predhodni izpah rame.
- Predhodno artroskopijo rame.
- Intenzivno in dolgotrajno igranje športov, kot so tenis, košarka, vaterpolo ali odbojka.
Kakšni so simptomi kalcinacije rame?
Za kalcinacijo rame je značilna izrazita bolečina, ki omejuje gibljivost ramenskega sklepa. Roko je pogosto mogoče dvigniti le do višine ramena, višji dvig pa močno okrepi bolečino. Takšno stanje strokovno opisujemo kot bolečinsko zavrto mobilnost ramenskega sklepa nad glavo.
Kalcinacija v rami pogosto povzroča nočne bolečine. Značilno je, da se bolečina v mirovanju poslabša, zato je spanec lahko prekinjen ali slabše kakovosti.
Bolečina pri kalcinaciji v rami je značilno močnejša v ležečem položaju kot stoje. Lahko seva navzdol proti komolcu in je intenzivna tudi v nadlahti. Pacienti pogosto opisujejo občutek, kot da jih boli celotna zunanja stran roke pod ramo.
Kako se diagnosticira kalcinacija rame?
Kalcinacije v rami se pogosto odkrijejo po rentgenskem slikanju, mamografijah ali drugih slikovnih preiskavah. Najbolj zanesljiva metoda za diagnostiko kalcinacije v rami je ultrazvočna preiskava mehkih tkiv. Ultrazvok natančno prikaže položaj kalcinacije in stopnjo degenerativnih sprememb na sosednjih vezivnih strukturah.
Ultrazvočna diagnostika se uporablja tudi za spremljanje napredka pri zdravljenju kalcinacije v rami z udarnimi globinskimi valovi. Pri sumu na kalcinacijo v rami se lahko izvede tudi magnetna resonanca oziroma MR diagnostika, vendar je ultrazvok praviloma najbolj zanesljiva izbira.
Kalcinacija rame pogosto povzroči bolečino in omejeno gibljivost, kar vpliva na delovanje celotnega ramenskega obroča. V večini primerov je mogoče z rentgenskim slikanjem opredeliti fazo kalcinacije, cilj zdravljenja pa je postopno izboljšanje gibljivosti rame in zmanjšanje vnetnega odziva.
Kako poteka fizioterapevtsko zdravljenje kalcinacije rame?
Vodilna metoda zdravljenja kalcinacije rame je instrumentalna fizioterapija z udarnimi globinskimi valovi, ob sočasni specialni kineziološki vadbi in aktivni mobilizaciji rame. Učinkovit je predvsem celosten pristop.
Zdravljenje s fizioterapijo in kineziologijo se najpogosteje izvaja v tretji fazi kalcinacije rame, saj rama šele takrat običajno postane simptomatska. Zaradi tega pacientov v prvi in drugi fazi kalcinacije pogosto še ne obravnavamo.
V tretji fazi telo poskuša odstraniti nakopičeni kalcij in začne njegovo reabsorpcijo, kar se v rami izrazi kot vnetna in boleča reakcija. Zaradi nalaganja kalcija se lahko omejena gibljivost pojavi že v drugi fazi, v tretji pa se zaradi bolečine še dodatno poslabša. Nočne bolečine so v tej fazi posebej značilne.
Udarni globinski valovi
Terapija z udarnimi globinskimi valovi s pulznim delovanjem visokoenergijskih valov mehansko razbija skupke kalcija v ramenu, pospešuje tretjo oziroma zadnjo fazo kalcinacije rame in omogoča učinkovitejši vadbeni pristop.
Terapija z udarnimi valovi spodbuja delovanje celic vnetne reakcije in zmanjšuje proces kalcinacije. S ciljanjem udarnih globinskih valov se sproži proces kavitacije, kar omogoča razbitje kalcinacij v mehkih tkivih na manjše fragmente in s tem lažjo reabsorpcijo nazaj v kri.
TECAR terapija
Pri kalcinacijah v rami izvajamo tudi TECAR terapijo, s katero povišamo temperaturo vezivnega tkiva rame in omogočimo večji učinek kineziološke vadbe. TECAR terapija s temperaturami, ki dosežejo približno 40 stopinj Celzija, pospeši razgradnjo kalcinacije prek mehanizma raztapljanja kalcija.
Ali je potrebno popolno mirovanje?
Kalcinacija v rami ni razlog za popolno mirovanje. Ravno nasprotno: mirovanje in pomanjkanje gibanja lahko bolečine zaradi kalcinacije poslabšata ter povzročita izrazitejše gibalne omejitve rame. Pri kalcinaciji v rami se priporoča gibanje v amplitudah, ki ne poslabšajo simptomov, v okviru fizioterapije pa se vaje izvajajo pod nadzorom kineziologa.
Ključno je, da pacient skozi celotno rehabilitacijo izvaja vaje za krepitev kinetične verige horizontalnega vlečenja in potiskanja, skupaj z aktivno mobilizacijo ter vajami za krepitev mišic rotatorne manšete. Krepitev rotatorne manšete dokazano zmanjšuje pritisk na kalcijeve usedline v tetivah rame.
Namen krepilnih vaj ni samo povrnitev obsega gibljivosti v sklepu, kjer je prisotna kalcinacija, temveč tudi izboljšanje splošne moči rame in propriocepcije, torej sposobnosti telesa, da zavestno in podzavestno zaznava položaje delov telesa v prostoru. Za pridobivanje moči v ramenskem sklepu vaje v začetni fazi vključujejo izometrično kontrakcijo mišic, kasneje pa se pod vodstvom kineziologa nadgradijo v ekscentrično in koncentrično kontrakcijo.
Kdaj je potrebna operacija?
Operativno zdravljenje se priporoča le takrat, ko konzervativno zdravljenje ne izboljša simptomov kalcinacije rame. Kirurški poseg, najpogosteje artroskopija, pride v poštev predvsem pri neznosnih bolečinah, ki stanje dodatno poslabšujejo.
Rehabilitacija kalcinacije v rami brez operacije lahko traja več mesecev, v nekaterih primerih tudi 9 do 12 mesecev. Če ni bilo izvedeno strukturirano in neprekinjeno celostno fizioterapevtsko zdravljenje vsaj 9 mesecev, se kirurško zdravljenje praviloma odsvetuje.
Pogosta vprašanja
Katere faze ima kalcinacija in kdaj je bolečina najizrazitejša?
Poznamo tri glavne faze: formacijsko fazo, v kateri se kalcij odlaga v tetivah, mirujočo fazo in resorpcijsko fazo. Paradoksalno je bolečina najmočnejša v resorpcijski fazi, ko telo poskuša kalcinacijo absorbirati. Takrat je vnetje zaradi povečanega pritiska v tetivi najintenzivnejše.
Zakaj je bolečina pri kalcinaciji pogosto najhujša ponoči?
Nočna bolečina je posledica kombinacije vnetja in mehanskega pritiska. Med ležanjem se pritisk v ramenskem sklepu poveča, hkrati pa se zmanjša prekrvavitev tetive, kar upočasni naravno odvajanje vnetnih snovi.
Ali kalcinacija nastane zaradi prevelikega vnosa kalcija s prehrano?
Ne. To je pogosta zmota. Kalcinacija v rami ni povezana s količino zaužitega kalcija, temveč s celičnimi spremembami v tetivi. Nastane zaradi pomanjkanja kisika v tkivu, kroničnih mikropoškodb ali genetskih dejavnikov, zaradi katerih se tetivne celice spremenijo v celice, ki tvorijo kalcij.
Kako terapija z udarnimi valovi »razbije« kalcinacijo?
Udarni valovi veljajo za zlati standard pri zdravljenju kalcinacije. Visokoenergijski zvočni valovi na mestu depozita ustvarijo nadzorovano mikrotravmo, s čimer spodbudijo neovaskularizacijo oziroma nastanek novih žil in ponovno aktivirajo naravni proces reabsorpcije kalcija v telesu.
Kdaj je pri kalcinaciji v rami potrebna operacija?
Operacija se priporoča samo takrat, ko kalcinacija kljub celostni rehabilitaciji, ne zgolj terapiji z udarnimi valovi, po 6 mesecih še vedno povzroča hude bolečine ali mehansko blokado giba.
Viri in literatura
Health grades. Dostopno na: https://www.healthgrades.com/right-care/vascular-conditions/calcification
Chianca, Vito, Domenico Albano, Carmelo Messina, Federico Midiri, Giovanni Mauri, Alberto Aliprandi, Michele Catapano, Lorenzo Carlo Pescatori, Cristian Giuseppe Monaco, Salvatore Gitto, Anna Pisani Mainini, Angelo Corazza, Santi Rapisarda, Grazia Pozzi, Antonio Barile, Carlo Masciocchi in Luca Maria Sconfienza. 2018. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Dostopno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29350647/
Cleveland Clinic. (2021). Calcific tendonitis. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21638-calcific-tendonitis
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
