Poškodba meniskusa je pogosta poškodba kolenskega sklepa, pri kateri se raztrga meniskus – polmesečasta hrustančna struktura med stegnenico in golenico, ki blaži obremenitve in prispeva k stabilnosti kolena. Najpogosteje nastane ob zasuku ali rotaciji kolena ter povzroča bolečino, otekanje, zmanjšano gibljivost in občutek zatikanja v sklepu.
Pri vseh vrstah poškodb meniskusa je prva izbira zdravljenja specializirana fizioterapija. Prednost pred kirurškim posegom ima pri približno 80 % poškodb meniskusov, saj omogoča zelo uspešno okrevanje po poškodbi.
Rehabilitacija po poškodbi meniskusa je zahtevna in zahteva natančno načrtovanje ter pravilno izvedbo. Dolgotrajno mirovanje in počitek nista primerna, saj povečujeta tveganje za razvoj gibalnih omejitev. Potrebna je zgodnja rehabilitacija, ki ohranja gibljivost in moč kolenskega sklepa.
Anatomija meniskusa
Meniskus ima kompleksno anatomijo narastišč, kar je pogosto povezano z različnimi tipi poškodb. Pri branju magnetnoresonančnih izvidov boste pogosto zasledili izraz lezija, ki pomeni poškodbo, izraz fisura, ki pomeni razpoko, ter izraz rog, ki označuje posamezen del meniskusa. Anteriorni rog pomeni sprednji del meniskusa, posteriorni rog pa zadnji del meniskusa.
Medialni in lateralni meniskus sta znotraj kolenskega sklepa povezana s transverzalnim ligamentom. Na oba meniskusa se neposredno pripenjata tudi mišica semimembranosus, ki spada med zadnje stegenske mišice, ter mišica quadriceps femoris oziroma sprednja stegenska mišica.
Medialni meniskus
Medialni meniskus meri približno 4,4 cm v dolžino in 3,5 cm v širino ter pokriva 50–60 % površine medialnega platoja golenice. Njegov sprednji rog se pripenja na sprednji del golenice.
Najdebelejši del medialnega meniskusa je posteriorni rog, ki se proti sprednjemu rogu postopno tanjša. Zadnji del meniskusa je najbolj obremenjen pri globokem upogibu kolena. Pri maksimalni fleksiji kolena lahko posteriorni rog meniskusa zdrsne preko roba platoja tibije, kjer nastane velika obremenitev. Zato je globoka fleksija kolena v akutni pooperativni fazi po posegu na meniskusu prepovedana.
Medialni meniskus ima tri točke narastišča, medtem ko ima lateralni meniskus dve. Medialni meniskus se pripenja na sprednji del golenice, sklepno kapsulo in medialno kolateralno vez, zato je praviloma manj mobilen in bolj fiksiran kot lateralni meniskus.
Lateralni meniskus
Lateralni meniskus meri približno 3,6 cm v dolžino in 2,9 cm v širino, vendar pokriva večjo površino platoja golenice kot medialni meniskus, in sicer do 68 %. Je bolj mobilen od medialnega meniskusa, poškoduje se redkeje in ima le dve točki narastišča, kar mu omogoča večjo pomičnost.
Sprednji narastišči lateralnega meniskusa sta bližje skupaj kot pri medialnem meniskusu. Na sprednji strani se lateralni meniskus pripenja na sprednjo križno vez oz. ACL. Kostna narastišča sprednjega in zadnjega roga so prek ligamentov povezana z mišico popliteus, ki zagotavlja lateralno stabilnost lateralnega meniskusa. V zadnjem rogu se lateralni meniskus prek Wrisbergovega ligamenta pripenja na zadnjo križno vez oz. PCL.
Lateralni meniskus je na zunanji del kolena pritrjen manj čvrsto kot medialni meniskus na notranji del kolena, kar je eden od razlogov, da se medialni meniskus poškoduje pogosteje. Lateralni meniskus se lahko med gibanjem premakne tudi do 11 mm.
Kakšna je funkcija meniskusa?
Meniskus je predvsem ojačevalec kolenskega sklepa oz. blažilec mehanskih sil, ki delujejo na koleno. Prenaša več kot 50 % celotne obremenitve kolena in pomembno ščiti hrustančne sklepne površine. Ko meniskusi izgubijo funkcijo, se poveča tveganje za poškodbe hrustančnih površin. Pospešena obraba hrustanca v kolenu pogosto nastane po poškodbah meniskusov, posebej v kombinaciji z neustrezno mišično statiko ali neustrezno izvedeno rehabilitacijo.
Medialni in lateralni meniskus povečujeta kompresijsko odpornost kolenskega sklepa, saj znotrajsklepne obremenitve razporejata na večjo površino. Meniskus uskladi oziroma izravna končne dele stegnenice in golenice, zato se sila prenaša prek večje sklepne površine. Pomembno je razumeti, da je meniskus najbolj prilagojen blaženju vertikalnih obremenitev, medtem ko so večje rotacijske, valgusne in varusne sile nevarnejše za nastanek poškodb.
Meniskus posredno stabilizira kolenski sklep tako, da vertikalne obremenitve razporeja na večjo bruto površino in s tem med gibanjem pomaga vzdrževati stabilnejši položaj kolena. Prav tako ima pomembno vlogo tudi pri uravnavanju sinovialne tekočine v kolenskem sklepu. Sinovialna tekočina je osnovno sklepno mazivo, meniskusi pa jo v kolenu razporejajo glede na področja obremenjevanja.
Kako nastane poškodba meniskusa?
Meniskus se najpogosteje poškoduje pri športnikih. Med športe z večjim tveganjem spadajo nogomet, košarka, rokomet, borilni športi in smučanje. V večini primerov se poškodba zgodi ob padcu na koleno ali udarcu v koleno. Za poškodbe meniskusa sta značilna dva glavna mehanizma nastanka.
Meniskus se lahko poškoduje postopno zaradi dolgotrajnih preobremenitev; takrat gre za degenerativni izvor poškodbe. Lahko se poškoduje tudi travmatsko, pri čemer gre za kontaktno ali nekontaktno poškodbo. Najpogostejši mehanizem je močna rotacija kolena ob fiksiranem stopalu.
Za travmatsko poškodbo meniskusa je značilna močna bolečina, vendar to še ne pomeni nujno rupture oziroma raztrganine. Pogosto pa travmatska poškodba povzroči nezmožnost obremenitve noge in otekanje kolena.
Pogosto je prisoten tudi slišen pok ali občutek, da se je v kolenu nekaj »odtrgalo«. V takšnem primeru je verjetnejša obsežnejša poškodba, na primer ruptura meniskusa. Pri športnih poškodbah meniskusa je značilno tudi, da športniki z višjim bolečinskim pragom lahko situacijsko nadaljujejo športno aktivnost.
Degenerativna poškodba meniskusa nastane, ko meniskus zaradi obrabe izgubi odpornost in se postopno tanjša, kar vodi v manjše natrganine oziroma razpoke. Pri degenerativnih poškodbah se lahko pojavi tudi prosti fragment meniskusa oziroma prosto telo, ki se odcepi od glavne strukture in samostojno »plava« v sklepu.
Meniskus se lahko zaradi kompleksne zgradbe poškoduje na različne načine. Lahko se samo stisne, lahko se natrga na obrobju v rdeči coni, kjer je prekrvavljen in ima možnost celjenja, lahko se pretrga na polovico, lahko nastane prosto telo dela meniskusa, rob meniskusa se lahko zgolj zaviha. Za medialni meniskus je značilna tudi »bucket handle« ruptura, pri kateri se meniskus zaradi daljše vzdolžne raztrganine razdeli na dva dela, med njima pa nastane prazen prostor v obliki črke C.
Kateri meniskus je poškodovan pogosteje?
Medialni meniskus se poškoduje do šestkrat pogosteje kot lateralni. Razlika je predvsem posledica njegove anatomske zgradbe narastišč, ki je opisana v začetnem delu članka. Medialni meniskus je močneje fiksiran v kolenski sklep, ima tri točke narastišča in nižjo stopnjo mobilnosti kot lateralni meniskus.
Medialni meniskus se pripenja na MCL oziroma medialni kolateralni ligament, ki je pri športnikih pogosto poškodovana vez kolena. Lateralni meniskus je bolj pomičen kot medialni, zato se poškoduje redkeje. Kadar pa pride do poškodbe lateralnega meniskusa, so te poškodbe pogosto bolj kompleksne in se pogosteje zdravijo operativno. Lateralni meniskus se pogosto poškoduje ob izrazitejši travmatski poškodbi sprednje križne vezi.
Kakšni so znaki poškodbe meniskusa?
Raztrganina meniskusa ne povzroči vedno simptomov ali težav. Pri nekaterih posameznikih se močna bolečina in občutek pokanja v kolenu pojavita takoj ob poškodbi. Pri drugih se oteklina kolenskega sklepa razvije šele po nekaj urah.
Ključni simptom poškodbe meniskusa je bolečina v kolenu, ki se pojavi takoj ob poškodbi. Prisoten je lahko občutek zatikanja kolena, pogosto pa nastane tudi oteklina sklepa, saj se po poškodbi razvije vnetni odziv.
Pojavita se lahko tudi občutek šibkosti v nogi in občutek, da koleno »popušča«. To nastane zaradi dislociranega ali raztrganega tkiva meniskusa ter otekline v kolenu, ki vplivata na stegenske mišice, odgovorne za podporo delovanja kolena.
Bolečina se navadno pojavi nad mestom poškodbe meniskusa pri obremenitvi prizadetega kolena ali pri obračanju in upogibanju kolena, na primer pri vstopanju v avtomobil ali izstopanju iz njega. Hoja po stopnicah je lahko posebej boleča in lahko dodatno poveča oteklino v kolenu.
Ali je po poškodbi meniskusa nujna operacija?
Nujne indikacije za operacijo meniskusa so redke. Kadar so prisotni mehanski simptomi, kot sta zatikanje kolena in boleče preskakovanje, je operativno zdravljenje lahko indicirano. Pri obsežnejši raztrganini je lahko potrebna operacija s šivanjem meniskusa. Sama bolečina ni indikacija za kirurško zdravljenje, prav tako operacija ni nujna pri manjši poškodbi ali degenerativni spremembi meniskusa.
Operacija meniskusa se lahko izvede kot parcialna meniscektomija, kar pomeni delno odstranitev poškodovanega dela meniskusa, ali kot šivanje meniskusa, kadar gre za večjo poškodbo oziroma rupturo, pogosto pri »bucket handle« tipu poškodbe. Rehabilitacija po šivanju meniskusa je zahtevnejša in ima daljšo akutno fazo, v kateri je koleno dalj časa brez obremenjevanja.
Študije iz obdobja 2012–2020 ugotavljajo, da med meniscektomijo in konzervativnim zdravljenjem s fizioterapijo ter kineziologijo po 3–5 letih od nastanka poškodbe ni večjih razlik v funkciji sklepa. Konzervativno zdravljenje meniskusa ima dolgoročno pogosto boljši učinek, saj izboljša funkcijo in zmanjša možnost napredovanja poškodbe meniskusa.
Pri poškodbah kolena imajo zelo pomembno vlogo stegenske mišice, saj njihova moč in dinamična stabilizacijska funkcija vplivata na obremenitev meniskusa ter stabilnost sklepa.
Odstranitev meniskusa pomeni povečano tveganje za artrozo kolena in pospešeno obrabo hrustanca na mestu odstranitve. Pri manjši poškodbi meniskusa je zato prva metoda zdravljenja vedno fizioterapija s spremljajočo kineziološko vadbo.
Kirurško zdravljenje manjših lezij in poškodb meniskusa se priporoča šele takrat, ko vsaj trimesečno strukturirano zdravljenje s fizioterapijo in kineziologijo ne prinese bistvenega izboljšanja bolečine oziroma otekanja kolena.
Kako poteka fizioterapevtsko zdravljenje poškodbe meniskusa?
Zdravljenje v naši kliniki poteka v štirih medsebojno povezanih fazah: diagnostični pregled, akutna fizioterapija, postakutna kineziologija in preventivna kinezioterapija.
Diagnostična terapija
Najprej opravimo celostno diagnostiko poškodovanega kolena in najprej opredelimo simptome ter mehanske lastnosti vašega meniskusa. Izbor metod fizioterapije in kineziologije je močno odvisen od tipa poškodbe.
Pregled se začne s temeljitim pogovorom, v katerem pacient poda podatke o zgodovini težav, času pojava bolečine v kolenu, trajanju težav, dejavnikih, ki simptome poslabšajo, in drugih pomembnih informacijah za razumevanje trenutnega stanja.
Sledi natančen telesni pregled, ki vključuje inspekcijo in palpacijo kolena. Med pregledom se ocenijo morebitna oteklina, vnetje, občutljivost na dotik, barva kože in temperatura tkiva. Tekom pregleda se izvedejo tudi dodatni postopki:
- Meritve gibljivosti in mišične moči: Izvedejo se meritve gibljivosti in artrokinematike sklepa ter ocena mišične moči. S tem pridobimo podatke o mišični moči, vzdržljivosti in funkcionalnem delovanju mišic.
- Biomehanika hoje in obremenilna kapaciteta: Oceni se sposobnost kolena za prenašanje obremenitev ter biomehanika hoje, kar lahko pokaže morebitna odstopanja od normalnih gibalnih vzorcev.
- Funkcionalni testi: S specifičnimi testi, med katerimi je tudi McMurray test, ocenimo stanje meniskusa in morebitno poškodbo.
V nekaterih primerih se priporoči slikovna diagnostika, najpogosteje magnetna resonanca, ki prikaže natančno lokacijo in vrsto poškodbe meniskusa. To je pomembno za določitev obsega poškodbe in izključitev drugih možnih diagnoz.
Akutna fizioterapija
Pri poškodbi meniskusa svetujemo, da se akutna fizioterapija začne najkasneje 7 dni po poškodbi, idealno že približno 3 dni po poškodbi. Pogosta napaka pacientov je zgolj mirovanje in izogibanje instrumentalni terapiji za pospeševanje celjenja ter terapiji za ohranjanje mišične aktivacije.
Na prvo mesto postavljamo aktivno fizioterapijo, zato zdravljenje usmerjamo v doseganje maksimalne funkcije kolenskega sklepa. Pomembno je, da je propriocepcija kolena dobra, torej da koleno dobro zaznava svoj položaj. Pri športnikih je ključna faza »return to sport«, v kateri izvedemo specifično testiranje za posamezen šport in ocenimo, kdaj je športnik po poškodbi meniskusa pripravljen na polno športno obremenitev.
Pri večini poškodb meniskusa z izboljšanjem mišičnih simetrij dosežemo večjo stabilnost poškodovanega meniskusa in boljšo kinematiko kolenskega sklepa. Z instrumentalno fizioterapijo delujemo primarno protibolečinsko in biostimulativno. Pri degenerativni poškodbi meniskusa v rdeči coni uporabljamo terapije, ki pospešujejo celjenje.
Instrumentalna terapija je pri poškodbi meniskusa posebej pomembna, saj se hrustančno tkivo samo po sebi slabo regenerira. Za obravnavo simptomov uporabljamo sodobne metode instrumentalne terapije: TECAR terapijo, diamagnetoterapijo PERISO, Summus visokoenergijski laser in Sixtus krioultrazvočno terapijo.
Postakutna kineziologija
Po zaključku akutne faze zdravljenja sledi kineziološka faza, namenjena obnovi polne obremenilne sposobnosti in optimalne funkcije kolena. V tej fazi se osredotočimo na specialno kineziološko vadbo, zasnovano za izboljšanje stabilnosti kolenskega sklepa in ponovno pridobitev polne gibljivosti, ki je bila zaradi poškodbe meniskusa omejena.
Običajno v nekaj tednih dosežemo napredek pri krepitvi kolena, kar omogoča vključevanje kompleksnejših vaj v terapevtski program. To je posebej pomembno pri športnikih. Ko je napredek zadosten, postopno uvajamo vaje za agilnost in pliometrijo. Te vaje omogočajo učinkovitejšo vrnitev k športni aktivnosti in hkrati zmanjšujejo tveganje za nove poškodbe.
Kineziološka vadba izboljša pacientovo zavedanje o pravilni tehniki gibanja in o ustreznem obremenjevanju kolena v vsakdanjem življenju, kar je ključno za preprečevanje ponovnih poškodb.
Vsa vadba poteka pod strokovnim nadzorom in se prilagaja individualnim zmožnostim posameznika. Ob koncu zdravljenja se izvede testna baterija za koleno, s katero ocenimo uspešnost rehabilitacije. To dodatno poveča pacientovo samozavest pri obremenjevanju kolena.
Preventivna kinezioterapija
Preventivna vadba po poškodbi meniskusa je ključna za zmanjšanje tveganja za ponovitev poškodbe in ohranjanje dolgoročnega zdravja kolena, saj krepi mišice okoli kolenskega sklepa, s čimer poveča stabilnost sklepa in zmanjša obremenitev meniskusa. Stabilen sklep zmanjšuje tveganje za nenadzorovane gibe in nove poškodbe.
Izbrana vadba izboljšuje gibljivost kolena, kar omogoča boljšo absorpcijo udarcev in zmanjšuje obrabo meniskusa. Hkrati krepi vezi in mišice ter izboljša telesno držo, kar zmanjšuje tveganje za nenamerno izgubo ravnotežja med telesnimi napori.
Kaj morate vedeti o operaciji meniskusa?
Prvo zdravljenje meniskusa naj vedno poteka konzervativno v obliki fizioterapije in kineziologije. V praksi opažamo, da se veliko pacientov za kirurško zdravljenje odloči še pred kakršnimkoli konzervativnim zdravljenjem.
Takšen pristop pogosto vodi v hitro ponovitev poškodbe meniskusa, saj je metodična fizioterapija nujna za optimalno mišično delovanje, ki stabilizira kolenski sklep. Kadar je kirurško zdravljenje indicirano, pa sta fizioterapija in kineziologija pomembni kot predoperativna priprava kolenskega sklepa.
Po operaciji je treba s fizioterapijo začeti zgodaj. Če pacient čaka na termin prek delovnega naloga, naj fizioterapijo začne že v okviru zasebne klinike. Največji zastoj oziroma nazadovanje rehabilitacije povzroči podaljševanje prve akutne faze rehabilitacije.
Rehabilitacija poškodbe meniskusa traja približno 12 do 15 tednov in vključuje progresivno stopnjevanje vaj do priprave pacienta na polne obremenitve. Tudi če se posameznik ne ukvarja s športom, mora biti kolenski sklep optimalno okrepljen.
Meniskus je treba ohraniti čim dlje, saj se na mestu odstranitve hitreje razvijeta obraba kolena in osteoartritis. Študije jasno kažejo sorazmerno povezavo med količino odstranjenega meniskusa pri meniscektomiji in verjetnostjo razvoja osteoartroze kolena.
Pogosta vprašanja
Ali se poškodovani meniskus lahko zaceli sam?
Če poškodba meniskusa nastane v beli coni, se meniskus ne zaceli. Če je poškodba v rdeči coni, obstaja potencial celjenja, vendar je ta odvisen od pravilno izvedene fizioterapije in kineziologije.
Kakšne zaplete lahko povzroči poškodba meniskusa?
Raztrgan meniskus lahko povzroči občutek popuščanja kolena, težave pri gibanju kolena in vztrajne bolečine v kolenu. Če rehabilitacija ni pravilno izvedena, se poveča verjetnost za razvoj osteoartroze v poškodovanem kolenu.
Ali lahko po poškodbi meniskusa hodim?
Da, z raztrganim meniskusom lahko večina pacientov še vedno hodi. Preprosta hoja in aktivnosti, ki ne vključujejo izrazitega stranskega gibanja, hitrih sprememb smeri in podobnih obremenitev, so običajno dobro prenašane.
Raztrganina meniskusa se lahko sčasoma poslabša, vendar je hitrost napredovanja praviloma postopna in se med posamezniki močno razlikuje. Glavno vodilo je vedno bolečina; če se poškodba poslabša, se običajno pojavijo izrazitejše bolečine.
Katere vaje so v akutni fazi poškodbe meniskusa odsvetovane?
V akutni fazi se je treba izogibati globokim počepom, sunkovitim zasukom in teku po neravnem terenu. Te aktivnosti ustvarjajo strižne sile, ki lahko razpoko v meniskusu povečajo ali povzročijo dodatno vnetje sinovialne ovojnice.
Ali je pred operacijo meniskusa priporočljiva fizioterapija?
Pri operativnem posegu na meniskusu priporočamo predoperativno pripravo v obliki ciljane vadbe za razvoj zaloge mišične moči, s čimer zmanjšamo tveganje za mišično atrofijo po operaciji. Pomembna je tudi nevrostimulativna vadba, s katero ohranjamo najvišjo možno raven mišične aktivacije.
Viri in literatura
Beaufils, P., & Pujol, N. (2017). Management of traumatic meniscal tear and degenerative meniscal lesions. Save the meniscus. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR, 103(8S), S237–S244. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2017.08.003
Cleveland Clinic. (2024). Torn meniscus. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17219-torn-meniscus
Kopf, S., Beaufils, P., Hirschmann, M. T., Rotigliano, N., Ollivier, M., Pereira, H., Verdonk, R., Darabos, N., Ntagiopoulos, P., Dejour, D., Seil, R., & Becker, R. (2020). Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA, 28(4), 1177–1194. https://doi.org/10.1007/s00167-020-05847-3
Twomey-Kozak, J., & Jayasuriya, C. T. (2020). Meniscus Repair and Regeneration: A Systematic Review from a Basic and Translational Science Perspective. Clinics in sports medicine, 39(1), 125–163. https://doi.org/10.1016/j.csm.2019.08.003
Brindle, T., Nyland, J., & Johnson, D. L. (2001). The meniscus: review of basic principles with application to surgery and rehabilitation. Journal of athletic training, 36(2), 160.
Sherman, S. L., DiPaolo, Z. J., Ray, T. E., Sachs, B. M., & Oladeji, L. O. (2020). Meniscus injuries: a review of rehabilitation and return to play. Clinics in sports medicine, 39(1), 165-183.
Luvsannyam, E., Jain, M. S., Leitao, A. R., Maikawa, N., & Leitao, A. E. (2022). Meniscus Tear: Pathology, Incidence, and Management. Cureus, 14(5), e25121. https://doi.org/10.7759/cureus.25121
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
