Endoproteza kolena je operativna zamenjava poškodovanega ali obrabljenega kolenskega sklepa z umetnim sklepnim vsadkom. Poseg se najpogosteje opravi pri napredovali artrozi kolena ali pri drugih bolezenskih stanjih, ki povzročajo izrazito bolečino in pomembno omejeno gibljivost. Glavni namen operacije je zmanjšanje bolečine, izboljšanje obsega gibanja in ponovno normalizacijo hoje.
Do določene stopnje težav je pacientu mogoče pomagati s konzervativnimi oblikami zdravljenja, med katere spada fizioterapija. Takšen pristop je vedno prva izbira, vključuje pa različne fizioterapevtske metode in natančno načrtovan kineziološki vadbeni program.
Ko so izčrpane vse možnosti konzervativnega zdravljenja, simptomi pa se še naprej poslabšujejo in ni več realno pričakovati trajnega izboljšanja, postane totalna endoproteza kolena edina dolgoročna rešitev.
Anatomija kolenskega sklepa
Kolenski sklep je najbolj kompleksen sklep v človeškem telesu. Zaradi svoje zgradbe, izpostavljenosti zunanjim silam in visokih funkcionalnih zahtev spada med najpogosteje poškodovane sklepe. V kolenskem sklepu se stikajo stegnenica, golenica in pogačica.
Stabilnost kolenskega sklepa zagotavljajo križne vezi, meniskusi, kolateralni ligamenti, sklepna ovojnica ter tetivno-mišični aparat. Sklep omogoča predvsem izteg in upogib, pri pokrčenem kolenu pa sta mogoči tudi medialna in lateralna rotacija v manjšem obsegu.
Vstavitev endoproteze kolena je ena najpogostejših ortopedskih operacij. Za poseg se odločamo pri napredovali bolezni oziroma takrat, ko neoperativni pristopi in drugi rekonstrukcijski kirurški postopki ne prinesejo več zadostnega izboljšanja.
Kdaj je potrebna totalna endoproteza kolena?
Število operacij kolena v Sloveniji in po svetu se stalno povečuje. Najpogostejša indikacija za operativno zdravljenje je napredovala primarna ali sekundarna artroza. Osteoartroza je degenerativni proces, pri katerem pride do poškodbe sklepnega hrustanca. Hrustanec zato ne more več učinkovito absorbirati sil, ki nastajajo med gibanjem, posledično pa se začnejo poškodovati tudi kostne površine.
V Sloveniji je bilo leta 2018 kar 90,4 % vseh operativnih posegov na kolenu izvedenih zaradi osteoartritisa. Preostale diagnoze so vključevale posttravmatske poškodbe, revmatoidni ali psoriatični artritis, aseptično nekrozo ter posledice poškodb meniskusa ali ligamentov. Ker se življenjska doba podaljšuje, se povečuje tudi število oseb z različnimi degenerativnimi boleznimi sklepov.
Degenerativno stanje se najpogosteje kaže z bolečino v kolenu in omejeno gibljivostjo. Kasneje se lahko pridružijo še krepitacije v sklepu, sklepni izliv zaradi sekundarnega vnetja, mišična oslabelost, kontrakture, ankiloza ter zadebeljen oziroma deformiran sklep.
Pri operativnih posegih na kolenu prevladujejo ženske. Povprečna starost pacientov je približno 65–70 let, večina pa ima prekomerno telesno težo ali bolezensko debelost. K nastanku osteoartritisa pomembno prispeva neustrezen življenjski slog s premalo telesne aktivnosti, na kar lahko vplivamo. Vlogo imajo tudi predhodne poškodbe in operacije kolena, prirojene deformacije ter pridružena avtoimunska obolenja.
Osnovna indikacija za vstavitev kolenske endoproteze je vztrajna, huda bolečina, ki izvira iz obrabljenega kolena in pogosto ne popusti niti ponoči. Bolečino navadno spremljata omejena gibljivost in nestabilnost pri hoji, kar ovira vsakodnevne aktivnosti.
Vrste endoproteze kolena
S totalno endoprotezo lahko nadomestimo vse okvarjene kostne in hrustančne površine. Endoprotezo sestavljajo kovinski deli in polietilenski vložki. Uporabljajo se cementne in brezcementne tehnike. Brezcementne se uporabljajo predvsem pri mlajših pacientih z dobro ohranjeno kostnino, brez znakov osteoporoze, pri katerih biomehanika kolena ni povsem porušena in se pričakuje dobro vraščanje kovinskega dela endoproteze v kost.
Glede na stopnjo deformacije in ohranjenost mehkih tkiv se kirurgi odločajo tudi med vstavitvijo nevpete ali minimalno vpete totalne endoproteze kolena, pri čemer se lahko zadnja križna vez ohrani ali odstrani.
Pri osteoartrozi je običajno prizadet celoten sklep. Kadar pa se degenerativne spremembe razvijejo samo v določenem delu kolena, najpogosteje nekaj let po izoliranih poškodbah kolena, se kirurg lahko odloči za unikondilarno oz. polovično endoprotezo kolena. Pri tem se nepoškodovane sklepne strukture na drugi polovici kolena ohranijo. Ko sta hrustanec in kost v kolenskem sklepu močno obrabljena, je totalna endoproteza kolena lahko učinkovita rešitev za obnovitev sklepne funkcije.
Priprava na operativni poseg kolena
Znanstvene študije podpirajo izvajanje predoperativne vadbe, saj je povezana z boljšimi funkcionalnimi rezultati po operaciji. Pri pacientih, ki opravijo predoperativni vadbeni program, opažamo krajšo hospitalizacijo, hitrejše telesno okrevanje, manjšo pooperativno bolečino in boljšo kakovost življenja. Na boljšo stabilnost stoje po menjavi kolena vpliva tudi trening propriocepcije.
Z individualno prilagojenim načrtom predoperativne vadbe lahko zmanjšate neželeno prekomerno atrofijo mišic po operativnem posegu. Ustrezna predoperativna mišična moč, posebej moč iztegovalk kolena, omogoča hitrejši in učinkovitejši potek pooperativne rehabilitacije.
Po zadnjih podatkih kliničnih smernic se predoperativna vadba priporoča, saj zmanjšuje bolečino, izboljšuje ravnotežje, povečuje obseg gibljivosti kolena ter izboljšuje izometrično moč kolenskih in kolčnih mišic. Zaradi izboljšanja teh parametrov se izboljša kakovost življenja, pričakovati pa je mogoče tudi hitrejši in uspešnejši rehabilitacijski potek.
Kako poteka vstavitev totalne endoproteze kolena?
Primarni operativni poseg običajno traja od 1 do 2 uri. V tem času kirurg odstrani poškodovani hrustanec in kost, nato pa vstavi nove kovinske in plastične vsadke.
Endoproteza, ki je v kost pritrjena s kostnim cementom, se imenuje cementna endoproteza. Pri nekaterih pacientih, predvsem pri mlajših in bolj aktivnih, se lahko izbere brezcementna endoproteza, ki se v nekaj mesecih naravno integrira v kost.
Po operativnem posegu je bolečina pričakovana. V prvih dneh se uravnava z analgetiki, uporabljajo pa se tudi nefarmakološki pristopi, kot sta hlajenje in dvig operirane noge.
Odločitev o operaciji temelji na intenzivnosti bolečine, omejitvi gibanja in vplivu težav na kakovost življenja. Okrevanje po operaciji kolena je individualno prilagojeno, saj je rehabilitacijski potek v prvih tednih odvisen od predoperativnega stanja in doslednosti terapevtskih obravnav.
Kako poteka pooperativna rehabilitacija?
Pooperativna rehabilitacija je praviloma zahtevnejša in daljša kot pri menjavi kolčnega sklepa. S staranjem že naravno nastanejo nevromotorične spremembe, ki povzročajo mišično oslabelost in zmanjšano moč. Operativni poseg dodatno zmanjša mišično moč za najmanj 24 % v primerjavi z nasprotno stranjo. Zato je za dober izid zdravljenja nujna zahtevna rehabilitacija, ki pomaga odpravljati mišične deficite.
V zgodnjem pooperativnem obdobju se lahko pojavijo zapleti, kot sta izcedek iz rane ali začasno poslabšanje splošnega počutja. Zato je redno spremljanje stanja nujno, predvsem v prvih dneh po operaciji.
Faza 1: od operativnega posega do 2 tedna po operativnem posegu
V prvih dneh je najpomembnejše spremljanje in uravnavanje bolečine, otekline, kirurške rane ter zagotavljanje njenega celjenja brez okužbe. V prvih dveh tednih naj upogib kolena ne preseže 90° zaradi procesa celjenja rane. Izteg kolena nima omejitev in zaželeno je doseči poln obseg giba.
Primeri vaj, ki jih je mogoče začeti izvajati že v postelji od prvega dne po operaciji, so aktivno gibanje v gležnju za pospeševanje cirkulacije, izometrične vaje za sprednje stegenske mišice, aktivno izvajanje upogiba in iztega kolena znotraj dovoljenih omejitev ter dvig iztegnjene noge.
Pri posameznikih, pri katerih ugotovimo primanjkljaj mišične aktivacije, se priporoča uporaba nevromišične elektrostimulacije oziroma NMES. Uporabljati jo je treba najmanj 3 tedne, začeti pa čim prej po operaciji. NMES izboljša maksimalno hoteno mišično kontrakcijo.
Faza 2: 2–6 tednov po operativnem posegu
Cilj druge faze je normalizacija vzorca hoje brez šepanja ter pridobivanje normalne gibljivosti in moči. Vadba se izvaja dvakrat tedensko, pogostost pa se lahko poveča ali zmanjša glede na individualni napredek posameznika. Vaje so usmerjene v postopno pridobivanje nevromišične kontrole operirane noge in izboljšanje mišične moči.
Faza 3: 6–12 tednov po operativnem posegu
V tej fazi želimo doseči dobro kontrolo pri stoji na eni nogi in v vadbeni program vključiti stranska gibanja, kot so koraki vstran ter prestopanje ovir naprej ali nazaj. Nadaljuje se progresivno pridobivanje mišične moči in mišične vzdržljivosti. Posameznik naj bi bil v tej fazi sposoben hoditi brez šepanja.
Faza 4: 12 tednov po operativnem posegu
V četrti fazi rehabilitacijski program vključuje dodajanje specifičnih vaj za vračanje k funkcionalnim dejavnostim, kot so hišna opravila, delovno specifična opravila in športne aktivnosti. Do konca 12. tedna se priporočajo aktivnosti, pri katerih ni pričakovanega zunanjega kontakta, prav tako pa pivotiranje in rotiranje na operirani nogi še nista dovoljena.
Dolgoročna fizioterapevtska rehabilitacija
Po zaključenem štirifaznem protokolu se priporoča nadaljevanje nadzorovane terapevtske vadbe vsaj še 6–12 mesecev. Vadba naj vključuje vaje za pridobivanje moči s frekvenco 2–3-krat tedensko.
V študiji, ki je spremljala telesno aktivnost eno leto po vstavitvi TEP kolena, je bilo ugotovljeno, da 42 % udeležencev ni dosegalo priporočene ravni telesne aktivnosti, ki podpira zdrav življenjski slog.
Po vstavitvi totalne endoproteze kolena je zgodnja in strokovno vodena rehabilitacija ključna, saj neposredno vpliva na ponovno vzpostavitev gibljivosti in funkcionalnosti sklepa.
Prognoza po vstavitvi totalne endoproteze kolena
Telesna aktivnost ima dolg seznam ugodnih učinkov na izboljšanje kakovosti življenja. Če kljub temu pride do stanja, pri katerem s fizioterapijo in vadbenimi programi ne moremo več doseči zadostnega izboljšanja, je vstavitev endoproteze varen in učinkovit poseg.
Zavedati se je treba, da ima endoproteza kolenskega sklepa omejeno življenjsko dobo. Pri mlajših pacientih se odločitev za vstavitev sprejme takrat, ko je sklep zaradi hude prizadetosti v stanju, pri katerem ni drugih uspešnih možnosti zdravljenja.
Pomembno je tudi razumeti, da kompleksnosti normalnega kolenskega sklepa kljub sodobnim tehnikam in implantatom še ni mogoče popolnoma nadomestiti z endoprotezo. Po operaciji torej koleno ne bo povsem fiziološko. Kljub temu redna, usmerjena in vodena rehabilitacija pomembno prispeva k boljšim rezultatom, manj gibalnim omejitvam in zelo dobrim funkcionalnim izidom.
Pogosta vprašanja
Koliko časa traja rehabilitacija po vstavitvi umetnega kolena?
Celostna rehabilitacija običajno traja od 3 do 6 mesecev. Prva faza je usmerjena v celjenje rane in vzpostavitev osnovne gibljivosti, poznejše faze pa v progresivno krepitev mišic, stabilizacijo in postopno vračanje k zahtevnejšim telesnim aktivnostim.
Kdaj lahko po operaciji kolena začnem polno obremenjevati nogo?
Večina pacientov lahko s pomočjo bergel stopi na nogo že prvi dan po operaciji. Polna obremenitev brez pripomočkov je odvisna od kirurških navodil in napredka pri fizioterapiji. Običajno se zgodi med 4. in 6. tednom, ko mišice že zmorejo dovolj dobro stabilizirati protezo.
Kakšno vlogo ima kineziološka vadba v pozni fazi rehabilitacije?
Ko je bolečina pod nadzorom, kineziolog prevzame pomembno vlogo pri vzpostavljanju mišične simetrije med obema nogama. Poudarek je na vadbi ravnotežja, propriocepcije in moči, saj to ščiti endoprotezo pred prehitro obrabo in omogoča varno izvajanje rekreativnih in športnih aktivnosti, kot so tek, pohodništvo ali kolesarjenje.
Kolikšna je pričakovana življenjska doba moderne kolenske proteze?
Sodobne kolenske endoproteze ob pravilni uporabi in redni telesni aktivnosti trajajo od 15 do 20 let, v nekaterih primerih tudi dlje. Redna kineziološka vadba pomaga ohranjati mišično moč, s čimer razbremeni mehanske komponente proteze in podaljša njeno življenjsko dobo.
Ali je otekanje kolena nekaj mesecev po operaciji normalno?
Da, blago do zmerno otekanje je pričakovan del celjenja in lahko traja od 6 do 12 mesecev po vstavitvi endoproteze. Gre za pogost fiziološki odziv telesa na kovinski vsadek v sklepu in na obsežen poseg v mehka tkiva, kot so vezi, kapsula in mišice.
Otekanje ni normalno, če nastane nenadoma, če ga spremljata izrazita rdečina in lokalna vročina na dotik ali če opazite otekanje v predelu meč. To lahko kaže na resnejše zaplete, kot sta okužba ali globoka venska tromboza.
Viri in literatura
Bruun-Olsen, V., Heiberg, K.E., Wahl, A.K. & Mengshoel, A.M., 2013. The immediate and long-term effects of a walking-skill program compared to usual physiotherapy care in patients who have undergone total knee arthroplasty (TKA): a randomized controlled trial. Disabil Rehabilm, 35, pp. 2008–2015.
Calatayud, J., Casana, J., Ezzatvar, Y., Jakobsen, M.D., Sundstrup, E. & Andersen, L.L., 2017. High-intensity preoperative training improves physical and functional recovery in the early post-operative periods after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 25, pp. 2864–2872.
Foran. J. Total Knee Replacement. OrthoInfo. Available at: https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-knee-replacement/ [29.8.2021].
Groen, J.W., Stevens, M., Kersten, R.F., Reininga, I.H. & van den Akker-Scheek I., 2012. After total knee arthroplasty, many people are not active enough to maintain their health and fitnes. J Physiother, 58(2), pp. 113-6.
Gstoettner, M., Raschner, C., Dirnberger, E., Leimser, H. & Krismer, M., 2011. Preoperative proprioceptive training in patients with total knee arthroplasty. Knee, 18, pp. 265–270.
Jette, D.U., Hunter, S.J., Burkett, L., Langham, B., Logerstedt, D.S:, Piuzzi, N.S., et al, 2020. Physical Therapist Management of Total Knee Arthroplasty. Clinical Practice guidelines. Physical Therapy, 10, pp. 1-29.
Levašič, V., Savarin, D. &Milošev, I., 2020. VALDOLTRA KNEE ARTHROPLASTY REGISTRY REPORT 2002-2019. Valdoltra Arthroplasty registry.
Liao, C.D., Lin, L.F., Huang, Y.C, Huang, S.W., Chou, L.C. & Liou, T.H., 2015. Functional outcomes of outpatient balance training following total knee replacement in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, 29, pp. 855–867.
Mikša, M., 2014. Funkcionalna anatomija kolenskega sklepa – razlike med odraščajočim in odraslim kolenom. Medicina športa, 1, pp. 4-6.
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
