Endoproteza kolka pomeni kirurško nadomestitev poškodovanega ali obrabljenega kolčnega sklepa z umetnim sklepom. Operacija se najpogosteje izvede pri napredovali artrozi kolka ali drugih bolezenskih stanjih, ki povzročajo izrazito bolečino in pomembno omejitev gibljivosti. Glavni namen posega je zmanjšanje bolečine, izboljšanje obsega gibanja v kolku in ponovna vzpostavitev normalne hoje.
Vstavitev endoproteze oziroma menjava kolka spada med najpogostejše operacije kolčnega sklepa in hkrati med najpogosteje izvedene ortopedske posege. Po svetu se vsako leto opravi več kot milijon vstavitev endoprotez, število posegov pa zaradi staranja prebivalstva in epidemije debelosti še naprej narašča.
Če po operaciji ni izvedena ustrezna rehabilitacija, se lahko pojavijo resne posledice, kot so trajno zmanjšana gibljivost, slabša mišična moč, kronične bolečine in večje tveganje za dodatne poškodbe. Neustrezno vodena rehabilitacija lahko pomeni, da se ne boste nikoli v celoti vrnili na raven življenja pred operacijo in boste ostali omejeni pri vsakodnevnih opravilih.
Kako je sestavljen kolčni sklep?
Kolčni sklep je kroglast sklep, zato omogoča gibanje v več smereh. Kroglasti del predstavlja glava stegnenice, ki je umeščena v acetabulum. Acetabulum je skodeličasto oblikovan del medenične kosti, ki tvori sklepno površino, po kateri se premika glava stegnenice.
Stične kostne površine prekriva hialinski hrustanec. Ko se ta zaradi poškodbe ali degenerativne obrabe poškoduje, postane kostna površina izpostavljena, kar vodi v bolečino v kolku in občutek togosti.
Artroza kolka se lahko razvije brez znanega vzroka, kar imenujemo idiopatska oblika, lahko pa nastane kot posledica predhodnih bolezni, torej sekundarno, ali po poškodbi, kar opredelimo kot posttravmatsko artrozo. Sekundarne oblike artroze so lahko posledica številnih bolezni ter prirojenih ali pridobljenih anomalij v otroštvu.
Zaradi večanja števila prebivalcev in staranja populacije narašča tudi število posameznikov z mišično-skeletnimi obolenji; po ocenah naj bi bilo na svetu prizadetih približno 1,71 milijarde ljudi.
Ali je menjava kolka z endoprotezo zanesljiv poseg?
Endoprotetika danes velja za enega najbolj zanesljivih, stroškovno učinkovitih in med pacienti zaželenih kirurških posegov.
Z vstavitvijo endoproteze kolka želimo vzpostaviti stabilen, dobro gibljiv in neboleč sklep, zmanjšati potrebo po protibolečinskih zdravilih ter izboljšati kakovost življenja. Sodobne endoproteze so izdelane iz različnih kovin, zlitin, plastičnih materialov ali keramike.
Na preživetje vsadka najbolj vplivajo obraba nosilnih površin, njihova oblika in material, iz katerega so izdelane, pomembno vlogo pa ima tudi pooperativna rehabilitacija. Z ustrezno rehabilitacijo lahko pomembno podaljšate »življenjsko dobo« novega kolčnega sklepa.
Najpogostejši razlogi za menjavo kolka
V Sloveniji je bila leta 2019 po podatkih registra artroplastike pri prvi vstavitvi endoproteze kolka v 84 % primerov diagnoza osteoartritis, v 7 % displazija kolka, v 6 % avaskularna nekroza, v 2 % zlom kolka, v 0,7 % epifizioliza in v 0,3 % ankilozirajoči spondilitis.
Najpogostejša indikacija je osteoartroza kolka oziroma degenerativna sprememba kolčnega sklepa. Med glavne dejavnike tveganja za njen nastanek spadajo predvsem ženski spol, starost nad 65 let in povečana telesna teža.
Kdaj je potrebna menjava kolka? Odločitev za operacijo običajno temelji na dolgotrajni bolečini, ki ne popusti ob uporabi analgetikov, na nezadostnem izboljšanju po konzervativnem zdravljenju ter na nestabilnem in slabše gibljivem sklepu, ki omejuje vsakodnevne aktivnosti.
Poseg se pogosto izvede v regionalni anesteziji, kar omogoča učinkovitejše pooperativno lajšanje bolečine in hitrejšo aktivacijo pacienta. V zgodnjem obdobju po operaciji se lahko pojavi povišana telesna temperatura, zato je potrebno natančno klinično spremljanje.
Kirurški pristopi pri menjavi kolka
Endoproteza kolka je sestavljena iz acetabularne in femoralne komponente. Glede na tehniko vstavitve jih delimo na cementne, pri katerih se endoproteza s kostnim cementom učvrsti v kostnino, in brezcementne, pri katerih se proteza vstavi neposredno v kostno tkivo ter omogoča vraščanje kosti v površino endoproteze.
Cementne endoproteze se uporabljajo predvsem pri starejših pacientih z izrazito oslabljeno kostnino, kjer neposredna vstavitev v kost ne bi zagotovila zadostne stabilnosti proteze.
Najpogosteje uporabljeni kirurški pristopi so posteriorni, neposredni lateralni in neposredni anteriorni, uporablja pa se tudi anterolateralni pristop. Vsak pristop ima svoje prednosti in omejitve, vsi pa se lahko uporabljajo varno in uspešno. Kirurg izbiro pristopa praviloma prilagodi lastnim izkušnjam in operativnim preferencam.
Pri nekaterih bolnikih lahko operacija traja dlje zaradi zahtevnejše anatomske zgradbe ali predhodnih posegov, kar lahko vpliva na zgodnji potek okrevanja. Po operaciji so možni zapleti, kot sta venska tromboza ali nastanek krvnih strdkov, zato je zgodnja mobilizacija po posegu nujna.
Posteriorni pristop
Pri posteriornem pristopu pacient na operacijski mizi leži na boku. Kirurški rez meri približno 10–15 cm in se začne približno 5 cm distalno od velikega trohantra stegnenice. Pristop poteka skozi kožo in podkožje, prerežeta se mišica tensor fasciae latae (TFL) in iliotibialni trakt (ITB), mišica gluteus maximus pa se razpre v smeri njenih vlaken.
Nato se prikažejo kratki zunanji rotatorji kolka, ki se odrežejo od stegnenice in umaknejo nazaj preko ishiadičnega živca, da je živec med operacijo zaščiten pred poškodbo.
Po operaciji se je do popolnega okrevanja treba izogibati fleksiji kolka nad 90°, izraziti notranji rotaciji in addukciji preko sredinske linije telesa.
Neposredni lateralni pristop
Neposredni lateralni pristop, imenovan tudi Hardingejev ali transglutealni pristop, je drugi najpogostejši pristop za vstavitev kolčne endoproteze. Pacient lahko na operacijski mizi leži na boku, podobno kot pri posteriornem pristopu, ali v supiniranem položaju, torej na hrbtu. Rez poteka preko mišice TFL, iliotibialnega trakta, mišic gluteus medius in gluteus minimus ter mišice vastus lateralis.
Proksimalna disekcija lahko pri tem pristopu poškoduje superiorni glutealni živec, kar se po operaciji lahko kaže kot Trendelenburgov znak med hojo. Zanj so značilni kompenzatorni gibi, s katerimi telo nadomešča šibkost abduktorjev kolka.
Ta pristop ima najnižjo stopnjo dislokacije, in sicer 0,3 % do 0,6 %, v primerjavi s posteriornim pristopom, kjer je stopnja dislokacije najvišja in znaša 1,7 % do 5,3 %.
Neposredni anteriorni pristop
Neposredni anteriorni pristop velja za minimalno invaziven, saj ohranja mišično integriteto. V zadnjih letih je postal bolj priljubljen in predstavlja tretji najpogosteje uporabljen kirurški pristop na svetu. Pacient med operacijo leži v supiniranem položaju, disekcija pa poteka med mišicama sartorius in TFL.
Endoproteza se vstavi s pomikanjem mišic in vezi, brez njihovega rezanja. Pri tem pristopu je treba ohraniti nepoškodovan lateralni femoralni kožni živec (lat. lateral femoral cutaneous nerve – LFCN), da ostane senzibiliteta na zunanji strani stegna ohranjena.
Po operaciji se je do popolnega okrevanja potrebno izogibati ekstenziji kolka, izraziti zunanji rotaciji in addukciji preko sredinske linije telesa.
Anterolateralni pristop
Anterolateralni pristop, imenovan tudi Watson-Jonesov pristop, je v primerjavi z drugimi pristopi uporabljen najmanj pogosto. Izvede se pri pacientu, ki leži na boku. Do mehkih tkiv je manj invaziven, vendar ni dokazov, da bi v primerjavi s posteriornim pristopom izboljšal kinematiko pooperativne hoje.
Nekateri viri navajajo, da lahko ta pristop oslabi abduktorje kolka, kar se kasneje lahko izrazi kot šepanje. Po operaciji se je do popolnega okrevanja treba izogibati ekstenziji kolka, izraziti zunanji rotaciji in addukciji kolka preko sredinske linije telesa.
Uspešno okrevanje po operaciji temelji na zgodnji aktivaciji, pravilnih gibalnih vzorcih in strokovno vodenem programu terapevtskih vaj. Z individualno prilagojeno fizioterapijo je mogoče doseči hitrejše okrevanje in varnejšo vrnitev k vsakodnevnim dejavnostim.
Kako poteka predoperativno in pooperativno obdobje pri endoprotezi kolka?
Ker je odločitev za endoprotezo kolka običajno zadnja možnost zdravljenja, mnogi bolniki operacijo dočakajo po dolgem, pogosto večletnem obdobju bolečin in gibalnih omejitev.
V tem času je gibljivost sklepa omejena, prisotna je bolečina, zaradi zmanjšane aktivnosti pa se postopoma začne razvijati mišična atrofija. Kombinacija slabše mobilnosti, zmanjšane mišične aktivnosti in nižje splošne telesne dejavnosti izrazito negativno vpliva tako na okrevanje po posegu kot tudi na kakovost življenja pred operacijo.
Če ste na čakalnem seznamu za menjavo kolka, je priporočljivo, da pred posegom izvajate predoperativno pripravo v obliki rehabilitacijske vadbe. Pri pacientih, ki se udeležijo predoperativne priprave, opažamo hitrejše okrevanje, manj bolečin in večjo uspešnost posega.
Kako poteka rehabilitacija po menjavi kolka?
Mišična moč se v prvem tednu imobilizacije zmanjšuje za približno 4 % na dan, zato je pomembno, da z vadbo začnemo takoj po operaciji in jo nato postopno stopnjujemo.
Prva faza rehabilitacije
Prva faza traja od prvega dne po operaciji do približno 2 tednov po posegu.
Cilj specializirane rehabilitacije je normalizacija vzorca hoje s pomočjo pripomočka, kot so bergle ali hodulja. Po 2 tednih bi morala večina pacientov krajše razdalje prehoditi brez pripomočka za hojo in ponovno vzpostaviti kontrolo noge. V stoječem položaju so pacienti sposobni tekoče izvesti vse gibe znotraj predpisanih previdnostnih omejitev gibljivosti.
Treba se je izogibati gibom, ki lahko povzročijo dislokacijo endoproteze, ter agresivnim pasivnim tehnikam raztezanja. V tej fazi izvajamo aktivno asistirane vaje za pridobivanje gibljivosti in nežne pasivne tehnike znotraj varnih omejitev.
Predlagane terapevtske vaje:
- vaje za pridobivanje funkcionalnega vzorca hoje,
- priporočena hidroterapija, če se Trendelenburgov znak progresivno ne izboljšuje,
- izometrične vaje za fleksorje, ekstenzorje, abduktorje, adduktorje ter notranje in zunanje rotatorje kolka,
- vaje prenosa teže,
- napredovanje iz položajev z minimalno silo gravitacije v položaje proti gravitaciji, še brez dodatnega bremena,
- vaje za odpravljanje mišičnih primanjkljajev na drugih delih telesa, na primer v področju kolena, gležnja in trupa.
Na dan operacije se pacient prvič vertikalizira pod nadzorom terapevta, pri čemer se spremlja stabilnost v področju kolka. S strokovno vodeno in individualno prilagojeno fizioterapevtsko obravnavo se pooperativna bolečina postopno zmanjšuje, hkrati pa se izboljšujeta gibljivost in kakovost gibanja.
Druga faza rehabilitacije
Druga faza običajno poteka od 2 do 6 tednov po operaciji menjave kolka.
Glavni cilji druge faze so pridobivanje mišične moči s poudarkom na abduktorjih kolka, vzpostavljanje funkcionalne hoje po različnih podlagah in na različnih razdaljah brez pripomočka ter vzpostavljanje kontrole na eni nogi.
- omogočimo dobro kontrolo in odsotnost bolečine pri funkcionalnih gibih, kot so hoja po stopnicah navzgor in navzdol, vstajanje in usedanje,
- izboljšujemo funkcionalno samostojnost pri obuvanju nogavic, čevljev in oblačil za spodnje okončine.
Po vadbi je lahko prisotna mišična bolečina, ki običajno izzveni v 24 urah. Pripomočke za hojo poskušamo odstraniti, če je vzorec hoje normalen, oziroma njihovo uporabo podaljšamo, če je prisoten Trendelenburgov znak ali se pojavlja bolečina.
Še vedno se izogibamo forsiranemu pasivnemu razgibavanju in izvajamo aktivne vaje gibljivosti s postopnim napredovanjem proti vajam z uporom.
Predlagane terapevtske vaje:
- začetek z gibi v eni ravnini brez prenosa teže, nato progresija v večravninsko gibanje, vendar le ob dobrem nadzoru gibanja,
- uporaba sobnega kolesa 10–20 minut,
- trening transferja na tla in s tal,
- napredovanje treninga normalnega vzorca hoje,
- vaje za stabilizacijo, ravnotežje in propriocepcijo,
- povečevanje moči abduktorjev kolka, na primer stranska deska in funkcionalne vaje v zaprti kinetični verigi.
Tretja faza rehabilitacije
Tretja faza praviloma traja od 6 do 12 tednov po operaciji.
Cilji te faze so povečanje mišične moči in vzdržljivosti, dobra mišična kontrola, odsotnost bolečine pri dnevnih aktivnostih in specifičnih gibih ter sposobnost hoje na daljše razdalje, približno 1,5 km, brez šepanja.
Predlagane terapevtske vaje:
- vaje za pridobivanje mišične moči s progresijo od dvonožne do enonožne stoje ter od gibanja v eni ravnini do gibanja v več ravninah,
- vaje za pridobivanje hitrosti, ki napredujejo od nižje hitrosti v eni ravnini do višje hitrosti v več ravninah,
- progresivno povečevanje moči mišic kolka in trupa.
Predstavljen potek rehabilitacije je okviren. Trajanje posamezne faze je odvisno od vaše starosti, telesne pripravljenosti in aktivnega sodelovanja v procesu. Veliko posameznikov se po operaciji udeleži samo zdraviliškega zdravljenja, ki je sicer v teoriji dobro zasnovano, vendar je čas rehabilitacije, ki pacientu pripada, pogosto občutno prekratek.
Kako izboljšati potek rehabilitacije po vstavitvi endoproteze kolka?
Vstavitev kolčne endoproteze je varen in učinkovit kirurški poseg. Po izkušnjah je eden najpomembnejših dejavnikov, na katerega lahko vpliva vsak posameznik in, ki izrazito prispeva k uspešnosti operacije, vključitev v strukturirano predoperativno pripravo in pooperativno rehabilitacijo, zasnovano na individualiziranem vadbenem programu.
Zelo pomembno je, da ste pred operacijo motivirani in aktivno pridobivate vse relevantne informacije glede fizične priprave na operacijo, samega posega in pooperativnega okrevanja. Enako pomembno je sodelovanje s strokovnjaki skozi celoten proces, saj se z njimi fizično pripravite na poseg in izvedete tudi akutno rehabilitacijo po operaciji.
Okrevanje po operaciji endoproteze kolka zahteva postopno povečevanje obremenitev ob sočasnem izboljševanju gibljivosti in mišične moči. Priporočljivo je, da celoten proces izvajate z eno strokovno ekipo, saj je tako verjetnost napak manjša, učinkovitost vrnitve v normalno aktivno življenje pa večja.
Zakaj se odločiti za predoperativno fizioterapevtsko obravnavo?
Izrazito podaljševanje predoperativnega obdobja je danes jasno viden problem. Daljše čakanje na operacijo pomembno poslabša kakovost življenja pacienta.
Predoperativna fizioterapija in kineziologija sta danes ključna elementa obravnave vseh degenerativnih stanj pri pacientih, ki čakajo na operativne posege. Pozitivno vplivata na zmanjšanje bolečine, povečujeta gibalno funkcionalnost in izboljšujeta kakovost življenja.
Predoperativna vadba dokazano zmanjša število dni hospitalizacije, znižuje stopnjo anksioznosti, povečuje samozavest ter vzpostavi odnos in zaupanje med pacientom in fizioterapevtom, kar prispeva k boljšemu izidu rehabilitacijskega procesa.
Ena izmed znanstvenih raziskav, ki je z uporabo kontrolne skupine preučevala učinek predoperativne vadbe, je pokazala, da so posamezniki, ki se je niso udeležili, postrehabilitacijsko fazo podaljšali za več kot 3 mesece.
Pogosta vprašanja
Koliko časa traja rehabilitacija po vstavitvi umetnega kolka?
Intenzivna rehabilitacija navadno traja od 3 do 4 mesece. V tem obdobju postopno preidemo skozi fazo celjenja in zmanjševanja otekline, fazo ponovne vzpostavitve polne gibljivosti ter zaključno fazo kineziološke krepitve, v kateri vas pripravimo na vrnitev k zahtevnejšim vsakodnevnim in rekreativnim aktivnostim.
Katerim gibom se je treba izogibati po operaciji kolka?
V prvih 6 do 12 tednih po operaciji je ključno upoštevati previdnostne ukrepe, s katerimi zmanjšamo tveganje za izpah proteze. Odsvetujejo se globok upogib kolka nad 90 stopinj, križanje operirane noge preko sredinske linije telesa in izrazita notranja rotacija, dokler se obsklepna tkiva in sklepna kapsula v celoti ne zacelijo ter prilagodijo.
Kakšna je razlika med cementno in brezcementno protezo kolka?
Cementne proteze se s posebnim kostnim cementom takoj pritrdijo na kost in so pogostejša izbira pri starejših pacientih z mehkejšo kostnino. Brezcementne proteze imajo hrapavo površino, v katero kost postopoma vraste, kar zagotavlja dolgoročno stabilnost; običajno so primernejše za mlajše in bolj aktivne paciente z dobro kostno gostoto.
Kdaj lahko po operaciji kolka ponovno vozim avtomobil?
Večina pacientov lahko ponovno vozi med 6. in 8. tednom po operaciji, ko je noga dovolj močna in funkcionalno sposobna za varno upravljanje pedal.
Če je bila operirana leva noga in vozite avtomobil z avtomatskim menjalnikom, je lahko ob dovoljenju kirurga vrnitev k vožnji možna nekoliko prej.
Ali se lahko po operaciji kolka pojavi občutek različne dolžine nog?
Včasih se po operaciji pojavi občutek, da je operirana noga daljša. To je pogosto posledica nove postavitve sklepa ali predhodne oslabelosti mišic medenice.
Viri in literatura
Brodnik, T. & Moličnik, A. 2010. Endoprotetika kolka. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Maribor, pp. 69-79.
Brown, T.S., Bedard, N.A., Rojas, E.O., Anthony, C.A., Schwarzkopf, R., Stambough, J.B. et al., 2021. The Effect of the COVID-19 Pandemic on Hip and Knee Arthroplasty Patients in the United States: A Multicenter Update to the Previous Survey. Arthroplasty Today, 7, pp. 268-272.
Daas, A.,D., Reitsma, E.A., Knobben, B.A.S., Have, B.L.E.F. & Somford, M.P., 2019. Patient satisfaction in different approaches for total hip arthroplasty. Orthopaedics&Traumatology: Surgery&Research, 105, pp. 1277-1282.
Gilbey, H.J., Ackland, T.R., Tapper, J. & Wang, A.W., 2003. Perioperative exercise improves function following total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Journal of Musculoskeletal Research, Vol. 7(2), pp. 111–123.
Gill, S.D. & McBurney, H., 2013. Does Exercise Reduce Pain and Improve Physical Function Before Hip or Knee Replacement Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Archives of Physical Medicine and Rehabilitaion, 94, pp.164-76.
Higgins, B.T, Barlow, D.R., Heagerty, N.E. & Lin T.J., 2014. Anterior vs. Posterior Approach for Total Hip Arthroplasty, a Systematic Review and Meta-analysis, J Arthroplasty.
Hlebš, S., Slakan Jakovljević, B. & Klauser, M., 2014. Manualna terapija – sklepna mobilizacija udov testiranje in terapija. Univerza v Ljubljani, Zdravsvtena fakulteta, pp 86-87.
Karadsheh, M. THA impant fixation. Available at: https://www.orthobullets.com/recon/5003/tha-implant-fixation
LeRoy, T.E., Haden, B.L., Desmarais, J., Menendez, M.E. & Ward, D., 2020. Early Outcome Comparison of the Posterior Approach and the Superior Approach for Primary Total Hip Arthroplasty. Arthroplasty Today, 6, pp. 508-512.
Levašič, V., Savarin, D. &Milošev, I., 2020. VALDOLTRA HIP ARTHROPLASTY REGISTRY REPORT 2002-2019. Valdoltra Arthroplasty registry.
Moretti, V.M. & Post, Z.D., 2017. Surgical approaches for total hip arthroplasty. Indian J Orthop, 51, pp. 368-76.
Patel, A. Hip Anterolateral Approach (Watson-Jones). Available at: https://www.orthobullets.com/approaches/12021/hip-anterolateral-approach-watson-jones
Pivec, R., Johnson, A.J., Mears, S.C & Mont, M.A, 2012. Hip arthroplasty. Lancet, 380, pp. 1768–77.
Suetta, C., Magnusson, S.P., Rosted, A., Aagaard, P., Jakobsen, A.K., Larsen, L.H., Duus, B. & Kjaer, M., 2004. Resistance Training in the Early Postoperative Phase Reduces Hospitalization and Leads to Muscle Hypertrophy in Elderly Hip Surgery PatientsFA Controlled, Randomized Study. JAGS, 52(12), pp. 2016-2022.
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
