V zadnjih letih se vse bolj kaže, da sistem fizioterapije v Sloveniji za številne paciente ne deluje več ustrezno. Dolge čakalne dobe so le najbolj vidna težava, ki jo hitro opazi tudi laik, nikakor pa niso edini dejavnik, ki danes negativno vpliva na izid zdravljenja.
S tem člankom usmerjamo k pravilnejšim odločitvam pri izbiri fizioterapevtske obravnave, predvsem pa želimo pojasniti strokovno ozadje trenutnega stanja fizioterapije v Sloveniji. Bralec tako pridobi redek vpogled v zakulisje stroke, ki mu lahko pomaga pri premišljeni odločitvi glede zdravljenja težav z gibalnim sistemom.
Ker je osnovna svoboda človeka v veliki meri povezana z možnostjo neomejenega gibanja, javni zdravstveni sistem pa danes pogosto ne omogoča pravočasnih in ustreznih fizioterapevtskih rešitev, je pomembno, da se pacient zaveda svoje odgovornosti pri izbiri zasebnega izvajalca.
Čakalne dobe za fizioterapijo
Številni pacienti so po fizioterapevtski obravnavi na napotnico nezadovoljni, saj z njo pogosto ne odpravijo svojih težav. Posledično v slovenski fizioterapiji že več let opažamo učinek spirale smrti, ki v teoriji pomeni, da se ob začetku določene kaskade dogodkov proces težko ustavi in v končni obliki vodi v razpad sistema.
Zaradi dolgih čakalnih dob se fizioterapija vse pogosteje izvaja pospešeno, rutinsko in brez zadostne prilagoditve dejanskemu stanju pacienta. Posledica je, da se vse več pacientov z istimi težavami znova vrača v čakalno vrsto. To je le en vidik razpada trenutnega fizioterapevtskega sistema, problem pa dodatno pospešujejo tudi splošni trendi obolenj, saj mišično-skeletna stanja naraščajo in danes predstavljajo enega najhitreje rastočih segmentov zdravstva, predvsem zaradi strmega porasta kroničnih starostnih obolenj.
V praksi to pomeni, da je večina čakalnih dob že presegla mejo, pri kateri je fizioterapevtska obravnava s strokovnega vidika še pravočasna in smiselna, hkrati pa kakovost številnih dejanskih terapij postopno pada. Povedano drugače: povprečen pacient danes na fizioterapijo čaka tako dolgo, da so sami protokoli zdravljenja že vprašljivi.
Razumljivo je, da pacient želi koristiti zdravstveno storitev, ki mu pripada. Vendar je prav ta vidik pogosto povod za napačne odločitve, ki imajo lahko zdravstvene posledice. Vse pogosteje se zgodi, da pacientu ne preostane drugega, kot da se v večji ali manjši meri sprijazni s trajnimi težavami zaradi osnovne poškodbe ali obolenja, zaradi katerega je fizioterapijo sploh potreboval.
Kako dolga čakalna doba je sprejemljiva?
Z izjemo nekaterih stanj, pri katerih obstajajo jasne kontraindikacije, je priporočljivo, da se fizioterapija začne čim hitreje oziroma čim bolj zgodaj v akutni fazi.
Fizioterapija po operaciji
Sodobne smernice za fizioterapijo po operativnih posegih oziroma za postoperativno rehabilitacijo priporočajo začetek specialne akutne terapije v obdobju 1–3 dni po odpustu iz bolnišnice, saj s tem zagotovimo optimalno rehabilitacijsko okno.
Optimalno okno rehabilitacije pomeni časovno obdobje, v katerem ima terapija največji učinek, hkrati pa določa mejne strokovno sprejemljive časovne okvirje, znotraj katerih dosegamo cilje posamezne faze rehabilitacije. Pri tem ne gre zgolj za splošna priporočila, temveč za znanstveno podkrepljen proces, pri katerem za vsako operacijo sklepa natančno vemo, kako mora biti obravnava časovno strukturirana.
V Medicofit kliniki pogosto opažamo pojav zakasnjene rehabilitacije, ki nastane, ko pacienti začnejo fizioterapijo z večtedensko ali večmesečno zamudo glede na priporočila. Pogost razlog je, da zasebne storitve izberejo šele kot sekundarno možnost, kar pomeni, da specialist fizioterapije dobi priložnost za izvedbo terapij šele takrat, ko je rehabilitacija že v zamujeni fazi ali je stanje bistveno slabše od pričakovanega.
Z zgodnjo fizioterapijo po operaciji zmanjšamo oslabelost, omejimo padec fizičnih sposobnosti tudi v drugih delih telesa in pospešimo celjenje. Dlje ko odlašamo z začetkom fizioterapije, večji funkcionalni deficit nastane na operiranem področju. Večja kot je izguba sklepne gibljivosti in mišične moči, težje je v nadaljnji rehabilitaciji ponovno pridobiti izgubljeno funkcijo.
Fizioterapija v primeru kroničnih bolečin
Pri kronični bolečini je priporočljivo, da se fizioterapija začne še preden bolečina dejansko postane kronična. Pacient naj specialista fizioterapije za ustrezno področje sklepa obišče takrat, ko se pojavijo bolečine brez jasne poškodbe, ki trajajo več kot 3 dni in se po intenziteti ne umirjajo.
Prej ko začnemo z obravnavo bolečine, manjša je verjetnost, da bo ta prešla v kronično stanje. Če je bolečina že kronične narave, pa je hitro ukrepanje še pomembnejše.
Pomembno je razumeti, da fizioterapija na napotnico pri kroničnih bolečinah pogosto omogoča le splošno obravnavo, ki pri večini pacientov ne prinese želenih trajnih učinkov. Številni zasebni ponudniki pa v praksi predstavljajo le podaljšek iste splošne obravnave, zato mora pacient dobro preveriti, ali bo deležen specialistične fizioterapije za kronične težave.
Dlje ko je bolečina pri kroničnih težavah prisotna, pomembnejša je celovita ocena splošnega stanja pacienta. Pri tem je treba upoštevati tudi druge dejavnike, ki niso nujno neposredno vezani samo na poškodovani segment.
Kako dolgo čakanje na začetek fizioterapije po operaciji je predolgo?
Dlje kot po preteku treh dni od operativnega posega čakamo z začetkom fizioterapije, večje je tveganje za razvoj trajnih gibalnih omejitev. Če predolgo odlašamo z mobilizacijo operiranega področja, se mehko-tkivne strukture ob operiranem segmentu prilagodijo na zmanjšan obseg gibanja, ki ga pacient v tistem obdobju uporablja. Posledično pride do anatomskega skrajšanja mišic, tetiv in vezi.
Tak proces skrajševanja mehko-tkivnih struktur vodi v nastanek različnih kontraktur, ki jih je v kasnejši rehabilitaciji bistveno težje odpraviti. Predolgo čakanje pogosto povzroči tudi izrazitejši upad mišične moči in mišične mase, kar poznamo kot postoperativno atrofijo.
Večji kot je mišični deficit, manjša je obremenilna kapaciteta sklepa. To pomeni, da bo proces rehabilitacije daljši, preden pacient ponovno doseže priporočeno varno obremenilno sposobnost.
Pri večini pacientov, ki rehabilitacijo po operaciji začnejo prepozno, težava ni samo v neuspešni akutni fazi, temveč predvsem v deficitih, ki ostanejo iz srednje in pozne faze rehabilitacije. Za pacienta to pomeni visoko tveganje za hitro ponovno poškodbo.
Kaj so najpogostejše napake pacientov pri čakanju na fizioterapijo?
Pogoste napake pacientov, ki čakajo na fizioterapijo po operativnem posegu, lahko razdelimo v dve glavni skupini.
Mirovanje po operaciji
Prva skupina pacientov so tisti, ki po operativnem posegu popolnoma mirujejo. To pomeni, da ne izvajajo nobenih aktivnosti in posledično izgubljajo funkcionalne sposobnosti tako na področju operacije kot tudi v telesnih segmentih, ki z operacijo niso bili neposredno prizadeti.
V Medicofit kliniki vsakemu pacientu svetujemo in pripravimo rehabilitacijski protokol, ki zmanjšuje izgubo lokalne in širše funkcionalnosti. Takšen pristop je posebej pomemben za paciente, ki se rekreativno ali profesionalno ukvarjajo s športom, ter za vse gibalno aktivne posameznike.
Vsakemu pacientu priporočamo, da ostane čim bolj aktiven znotraj omejitev, ki jih določa operativni poseg.
Neustrezna rehabilitacija
Druga skupina napak je ravno nasprotna. Gre za paciente, ki zgodnjo akutno rehabilitacijo izvajajo sami ali pa jo izvajajo pri fizioterapevtu, ki ni ustrezno seznanjen s specialnimi zahtevami zgodnje postoperativne faze. To lahko vodi v prezgodnjo mobilizacijo, prezgodnje obremenjevanje in druge neustrezne postopke.
Posebej problematična je skupina znanstveno mejnih pristopov alternativne medicine, kot so osteopatija, manualna medicina, kiropraktika, masažni terapevti in nekatere druge oblike obravnave. Ti pristopi imajo lahko določene splošne učinke, vendar nikakor niso ustrezna oblika terapije v procesu postoperativne rehabilitacije.
V zadnjih letih pogosto opažamo tudi skupino pacientov, ki zgodnjo rehabilitacijo izvajajo na podlagi informacij, pridobljenih na socialnih omrežjih in internetu. Žal obravnavamo tudi paciente, pri katerih so se zaradi neustrezne obravnave zgodnje faze razvile nepopravljive neželene spremembe na tkivu operiranega sklepa.
Kako se predolgo čakanje kaže v fiziološkem odzivu telesa?
Povečani funkcionalni deficiti so končna oblika neuspešne rehabilitacije zaradi prepoznega začetka. Ker je osnovni cilj fizioterapije pacientu povrniti gibanje, v zasebni fizioterapiji Medicofit zagovarjamo strokovno stališče, da je rehabilitacija ob neodpravljenih funkcionalnih deficitih neuspešna.
Fiziološki odziv se na začetku kaže kot zmanjšanje lokalne inervacije v okolici operiranega sklepa. Pacient to kasneje opazi kot slabšo sposobnost samostojne aktivacije določenih mišičnih skupin. Zmanjšana aktivacija nato vodi v obsežnejšo atrofijo, ki vpliva na celotno kinetično verigo mišic v telesu.
Končna oblika je gibalni vzorec z vidnimi biomehanskimi prilagoditvami in kompenzacijami, ki za pacienta predstavljajo bolj ali manj resno dolgoročno tveganje.
Zmanjšana trajna mobilnost sklepa, sekundarne kronične bolečine, brazgotinjenje in morfološke spremembe so le nekatere izmed očitnejših posledic zakasnjene rehabilitacije, ki lahko spremljajo pacienta po predolgem čakanju na obravnavo.
Pogosto spregledan problem zakasnjene rehabilitacije je fibrozacija vezivnega tkiva, ki se kaže kot brazgotinjenje ligamentov in sklepne kapsule. Ta problem spremlja številne paciente, pogosteje pa se pojavlja pri tistih, ki zdravljenje primarno izvajajo na napotnico, in pri pacientih, ki so imeli v preteklosti že več neuspešnih fizioterapevtskih obravnav.
Čakanje na fizioterapijo po operaciji kolena
Poseben primer izrazito problematičnega predolgega čakanja predstavljajo pacienti po operaciji kolena. Pri kolenu je zgodnja rehabilitacija posebej pomembna, saj je akutna fizioterapija nujno indicirana, upoštevanje specialističnih protokolov pa mora biti zagotovljeno skozi celotno obdobje rehabilitacije.
Pacienti, ki postoperativne rehabilitacije kolena ne začnejo dovolj zgodaj, pogosto razvijejo artrofibrozo, torej fibrozacijo sklepne kapsule. Ta lahko kasneje zahteva dodaten operativni poseg, hkrati pa se izrazito poveča tveganje za zgodnjo obrabo sklepa in nepravilno delovanje sklepnih površin. V takem primeru govorimo o obsežnih dolgoročnih posledicah zakasnele rehabilitacije.
Razlogi, zakaj fizioterapija na napotnico ne učinkuje več
Primarni problem fizioterapije na delovni nalog je danes predolgo čakanje. To pomeni, da ima velik delež pacientov zaradi zamude že razvite posledice, opisane v prvem delu članka.
Dolga čakalna doba
Dolge čakalne dobe so glavni razlog, da pacient s hujšimi akutnimi bolečinami ali akutno poškodbo, ki bi jo bilo mogoče obravnavati v razmeroma kratkem obdobju, na fizioterapijo čaka več mesecev.
Bolečina zato postane kronična, rehabilitacija traja dlje, verjetnost trajnih okvar pa se poveča. Skupina pacientov, pri katerih je nujno, da fizioterapijo začnejo hitro, žal narašča. Mednje spadajo tudi pacienti po operacijah, pri katerih je začetek fizioterapije indiciran že po treh dneh.
Neustrezno predpisana fizioterapija
Sekundarni problem, ki zadeva vse paciente, je premajhen obseg predpisane fizioterapije. S takšnim obsegom ni mogoče izpolniti strokovnih zahtev učinkovite obravnave. Večina pacientov ima predpisanih med 5 in 10 fizioterapevtskih obravnav, ki so pogosto razporejene enkrat dnevno ali celo vsak dan.
Takšno razporejanje ne temelji na strokovni osnovi, temveč se prilagaja predvsem cilju hitrega krajšanja čakalne vrste. Posledica je, da pacient prejme obravnavo brez dokazano potrebnih časovnih presledkov med terapijami, ki so pomembni za optimalen odziv telesa na zdravljenje.
Že sam predpisan režim obravnav pri 90 % pacientov v osnovi ne zagotavlja pogojev za uspešno terapijo, ta težava pa bi ostala prisotna tudi v primeru, da bi se čakalne dobe skrajšale.
Treba je razumeti, da večina patoloških stanj sledi naravnemu poteku bolezni. Razmišljanje, da se bo naravni potek bolezni prilagodil čakalni vrsti ali predpisanemu režimu terapij, je strokovno napačno in žal prisotno pri velikem deležu pacientov, ki se odločajo za fizioterapijo prek napotnice.
Sodobna fizioterapija se mora prilagajati naravnemu poteku bolezni in slediti strokovnim smernicam časovnih režimov za največji možen učinek.
Fizioterapija, ki nima znanstvenih dokazov
Tretji problem fizioterapije na napotnico je uporaba metod, ki nimajo trdnih znanstvenih dokazov o učinkovitosti ali temeljijo na dokazih, ki so se z novejšimi raziskavami v večji meri spremenili.
Glavna terapevtska tehnika, ki se še vedno pogosto izvaja v okviru fizioterapije na napotnico, je elektroterapija v obliki terapevtskega ultrazvoka in stimulacije interferenčnih tokov. Danes imamo na voljo številne alternative, ki imajo več dokazov za učinek in bistveno hitreje dosežejo zmanjšanje bolečine.
Jedro terapevtskih modalitet pri fizioterapiji na napotnico še vedno pogosto sledi zastarelim protokolom obravnave, zato od same terapije ne moremo pričakovati večjega učinka.
Splošni protokoli obravnave
Četrti in morda največji problem fizioterapije na napotnico so splošni protokoli obravnave, ki enak anatomski sklop obravnavajo enako pri vseh pacientih. V telesu poznamo 7 skupin sklepov, v vsaki skupini pa približno 30–50 možnih izvorov bolečin in poškodb.
Standard sodobne fizioterapije je specialistična obravnava dejanske patologije, ki je prisotna pri posamezniku. To pomeni, da se načrt zdravljenja pri dveh pacientih z bolečino v istem sklepu lahko zelo razlikuje.
Splošna rutinska obravnava je ena glavnih slabosti sistema obravnave na napotnico. Ta problem bi ostal prisoten tudi ob krajših čakalnih dobah, za pacienta pa predstavlja bolj ali manj izrazito težavo glede na zahtevnost njegovih simptomov.
Kako fizioterapijo začnemo v zasebni fizioterapiji Medicofit?
V zasebni fizioterapiji Medicofit rehabilitacijski proces začnemo z diagnostično terapijo. Gre za inovacijo na področju fizioterapije v Sloveniji, ki pacientu omogoča optimalne pogoje za strokovno ustrezno zdravljenje po operaciji, fizioterapijo kroničnih bolečin in celovito neoperativno rehabilitacijo.
V okviru diagnostične terapije naslovimo vse ključne dejavnike rehabilitacije in pacienta opremimo z najpomembnejšimi informacijami o začetku rehabilitacije ter zdravljenju njegovega stanja.
Z gotovostjo lahko trdimo, da smo bili pri številnih pacientih prvi, ki smo naslovili pomembne rehabilitacijske dejavnike, o katerih pacienti v predhodni obravnavi niso bili ustrezno obveščeni.
Specialisti fizioterapije pogosto nastopamo tudi kot tako imenovani pravičniški glas fizioterapevtske stroke, kar pomeni, da pacienta seznanimo z glavnimi dejstvi o njegovem stanju, tudi kadar gre za občutljive informacije, ki jih pacient ne sprejme vedno zlahka.
Diagnostična terapija nam omogoča, da pridobimo največjo možno količino podatkov o stanju poškodovanega segmenta in sosednjih segmentov, ki so bili prizadeti kot posledica primarne poškodbe ali obolenja. Omogoča nam tudi raziskovanje možnih oblik fizioterapije ter dejavnikov tveganja, ki so pri pacientu prispevali k nastanku poškodbe oziroma so nastali kot posledica operativnega posega ali predhodne poškodbe.
Z diagnostično terapijo natančno načrtujemo časovne vidike rehabilitacije, terapevtsko obravnavo in nujne specifike zdravljenja, ki jih mora vključevati obravnava stanja, zaradi katerega nas pacient obišče. Gre predvsem za integracijo različnih specialističnih protokolov fizioterapije.
Rok Pivec, dipl. fiziot., MSc
Diplomirani fizioterapevt in magister rehabilitacijskih znanosti, usmerjen v rehabilitacijo mišično-skeletnih obolenj in poškodb, svoje delovanje gradi na večletni klinični praksi ter poglobljenem razumevanju kompleksnih ortopedskih stanj.
V svojih strokovnih prispevkih povezuje klinično ekspertizo z najnovejšimi znanstvenimi spoznanji in priporočili sodobnih kliničnih smernic, ki jih pretvarja v jasno, razumljivo in praktično uporabno vsebino.
Z analitično obravnavo patofizioloških mehanizmov poškodb osvetljuje napredne terapevtske pristope ter prispeva k vzpostavljanju visokih standardov strokovnega in znanstveno utemeljenega obveščanja javnosti o sodobni rehabilitaciji.
Hiter odziv
